Permohonan Surat [xin Praktik Perawat (SIPP) Vth Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pinta di Singaraja Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Ni Made Prasetiyawati Nama Lengkap Alamat BD. Sepang, Ds. Sepang, Busungbiu TempatTanggal Lahir _« Sepang, 23 Oktober 1978 Jenis Kelamin Perempuan Tahun Lulusan 2015 Nomor STR 17017 1689447 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat yang {u) di Puskesmas Busungbiu II, sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 ke 1 (5 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyclenggara pendidikan a b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli ¢. Surat keterangan schat dari dokter yang memiliki surat izinpraktike d. Surat pemnyaiaan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilita: Pelayanan Kesehatan tempat Perawat berpraktik e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar £ Fotocopy KTP / Surat Keterangan Domisili g. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan dacrah kabupaten / kota setempat h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi i. Fotocopy Surat izin Praktik yang pertama untuk mengajukan Izin yang Kedua j. Fotocopy BPJS / KIS dan atau BPJS Tenagakerja k. IMB Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Singaraja, 8 Mei 2023 4Yane memohon, (Ni Made Prasettyawati)