Sungai Raya, 4 Oktober 2022

Kepada :
Perihal : Permohonan penerbitan surat izin peraktek (SIP) Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku (PKIP) Kabupaten Kubu Raya
Di - tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Evi Hestin Khalisah
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir : Sintang, 09 September 1988
Email : vhikhalin@gmail.com
No Ponsel : 08115690988
Nomor Anggota PPPKMI :
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya
No STR :
Kompetensi yang tertulis di lembar STR :

Mengajukan permohonan penerbitan surat izin peraktek Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu. Bersama ini
dilampirkan berkas-berkas yang terdiri dari :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijasah Terakhir (Legalisir)
3. STR Legalisir
4. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter yang memiliki SIP
5. Surat keterangan bekerja di Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan
6. Surat rekomendasi dari profesi
7. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya
8. Photo 3 x 6 (3 lembar)

Demikian permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian dan rekomendasi yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10000

Evi Hestin Khalish, M.K.M