DEKLARASI SEHAT

Dalam rangka pencegahan dan pengendalian COVID-19 saya,

Nama : ABDI WIGUNA
NIK : 1275031408860010
Alamat domisili : Jl. Umar Baki Lk.III Kelurahan Limau sundai, kecamatan Binjai Barat
Kota Binjai
Nomor Handphone : 0821 9723 8621 /0822 7304 3961
Tanggal : 29-03-2023

Dengan ini menyatakan bahwa

No Pernyataan Keterangan
1. Dalam 14 hari terakhir saya
- Ada anggota keluarga satu rumah yang Tidak
bergejala/terkonfirmasi
- Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang Tidak
dari 1 meter dengan orang yang
bergejala/terkonfirmasi COVID-19

2. Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini

- demam, fatigue, myalgia/nyeri otot Tidak
- batuk Tidak
- kehilangan penciuman / anosmia Tidak
- sakit kepala Tidak
- sakit tenggorokan Tidak
- hidung tersumbat Tidak
- sesak nafas Tidak
- diare/ anoreksia/ mual / muntah Tidak
- hilang pengecapan / ageusia Tidak

3. Saya dinyatakan terkonfirmasi COVID-19 Tidak

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan

Tanda tangan

ABDI WIGUNA