UPT.

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PANDRAH

PEMANTAUAN SUHU RUANGAN

RUANG : .......................................................... BULAN : ........................................................ TAHUN : ...........................................

Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p S
27 0C

26 0C

250C

240C

230C

220C

210C

200C

190C

180C

170C

.160C

Paraf
Petugas

KETERANGAN :
1. Bubuhkan titik pada kolom suhu dari tanggal yang sesuai
2. Tarik garis dari titik hari sebelumnya sehingga menjadi grafik garis
3. Jika suhu menunjukkan di luar angka yang tercantum dalam grafik maka bubuhkan titik pada suhu terendah atau tertinngi