Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENERIMA BANTUAN PELAKU USAHA MIKRO

(BPUM) KABUPATEN NGAWI

1 NAMA :

2 NO KTP :

3 NO KK :

4 TANGGAL LAHIR :

5 JENIS KELAMIN :

6 ALAMAT (Sesuai KTP)


- Dusun :
- RT/RW :
- Desa/Kel :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Provinsi :
7 ALAMAT USAHA
- Dusun :
- RT/RW :
- Desa/Kel :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Provinsi :

8 BIDANG USAHA :

9 NIB/SKU (Nomor) :

10 NO TELP :
PEMOHON

……………………………………….
(nama terang)
Catatan :
NIB : Nomor Induk Berusaha
SKU : Surat Keterangan Usaha

Anda mungkin juga menyukai