PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN PENGGUNAAN

Adapun penggunaan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 154.342.440,-

( Seratus Lima Puluh Empat Juta Tiga Ratus Empat Puluh Dua Ribu Empat Ratus Empat Puluh Rupiah )
sebagai berikut :
Kode Kegiatan : 1.02.41.05.05.02 / Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN
Kode Rekening : 5.2.2.03.13 / Belanja Jasa Pelayanan Medis
Tanggal Pelaksanaan : 18 April 2019

URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA JUMLAH

Belanja Jasa Pelayanan Medis Dr. Umi Fadillah Rp 9,269,606
Bagian Bulan Januari s/d Maret 2019 Drg. Lilik Sumarlik Rp 6,073,137
Endang Puji W, Amd. Keb Rp 4,164,437
I Ketut Nuriana Rp 2,673,925
Yuni Dwi Rahmawati, AMG Rp 2,852,186
Jajuk Pudji Rahayu Rp 1,604,355
Sugiarti, Amd. Kep Rp 4,337,260
Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners Rp 4,573,138
Ita Wahyu, S. Kep, Ners Rp 2,274,715
Elwin Silvia W, Amd. Keb Rp 3,030,448
Mayalingga I, Amd. Kep Rp 3,625,460
Ety Mundi S, AMKL Rp 4,634,803
Nuryuda Astuti, Amd. Keb Rp 2,852,186
Anik Sulistiyowati, Amd. Kep Rp 4,278,280
Sri Hartini, SST Rp 3,743,495
Diana Shanti M, Amd. Kep Rp 2,852,186
Lailya Mufida, Amd. Kep Rp 4,755,257
Munfaridatul I, Amd. Keb Rp 2,852,186
Krisdiana Novianti, Amd. Keb Rp 2,240,289
Eko Endang E, Amd. Keb Rp 3,208,710
Moh. Nur hasyim Rp 4,456,541
Juhairiyah Rp 2,633,987
Febrian Dewi Ika R. Rp 3,208,710
Faridatun Hasanah Rp 1,960,878
Muhafid Rp 1,247,832
Yuliana Febriyanti, Amd. Keb Rp 2,495,663
Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb Rp 2,852,186
Endah Kartikowati, Amd. Keb Rp 2,852,186
Widya Kristina Amd. Keb Rp 2,673,925
Djumiran Rp 891,308
Bidari Nurcha L, Amd. Kep Rp 1,706,217
Diyana Lestari, Amd. Kep Rp 2,462,768
 URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA JUMLAH
Dyan Esti R, Amd. Kep Rp 2,495,663
Riska Dewi Dian S, Amd. Kep Rp 2,462,768
Devi Febriyanti, Amd. Kep Rp 2,495,663
Diana Pusita Sari, Amd. Kep Rp 2,495,663
Dr. Yasmin Taufik Rp 5,704,373
Lusia Anggar S, S.KM Rp 2,693,208
Ika Yuliana Amd.Kep Rp 2,139,140
Leny Widyawati, Amd. Kep Rp 1,416,414
Jejet Kurnia U, Amd. Kep Rp 2,139,140
Titin Hartini, Amd. Kep Rp 2,139,140
Intan Lestari, Amd. Kep Rp 2,139,140
Laylis Salimah, Amd. Keb Rp 1,782,616
Nurdiana Holida, amd. Keb Rp 2,139,140
Nur Intan K, Amd. Keb Rp 2,110,679
Anissa Sukowati, Amd.Keb Rp 1,686,627
Diyana Purwanti, Amd. Keb Rp 2,139,140
Andy Yulianto Rp 891,308
Masruroh Ria H. Rp 879,560
Variya Makhwati Dewi Rp 891,308
Farid Harja Rp 891,308
Mohammmad Ikhsan H. Rp 891,308
Kristin Widiyaningtyas Rp 891,308
Laruca Ayu Laraswati Rp 867,701
Hengki Amin S. Rp 891,308
Deni Arifanto Rp 891,308
Siti Nurhasanah Rp 879,450
Devina Agmarina P. Rp 1,622,525
Nia Andriyani, Amd. Kep Rp 337,272
JUMLAH Rp 154,342,440

Bondowoso, 15 April 2019

Kepala Puskesmas Tegalampel Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan

dr. Umi Fadillah Lailya Mufida, S. Kep. Ners

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19820310 200801 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN JASA PELAYANAN MEDIS

Adapun rincian Jasa Pelayanan Medis Bulan Januari s.d Maret 2019, sebagai berikut :

NO. NAMA PENERIMA NOMOR REKENING JUMLAH

1 Dr. Umi Fadillah 0312266121 Rp 7,879,165
2 Drg. Lilik Sumarlik 0312236265 Rp 5,769,480
3 Endang Puji W, Amd. Keb 0312396335 Rp 3,956,215
4 I Ketut Nuriana 0312395681 Rp 2,540,229
5 Yuni Dwi Rahmawati, AMG 0312395380 Rp 2,709,577
6 Jajuk Pudji Rahayu 0312601249 Rp 1,524,137
7 Sugiarti, Amd. Kep 0312101327 Rp 4,120,397
8 Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners 0312561603 Rp 4,344,481
9 Ita Wahyu, S. Kep, Ners 0312396858 Rp 2,160,979
10 Elwin Silvia W, Amd. Keb 0312396190 Rp 2,878,926
11 Mayalingga I, Amd. Kep 0312169277 Rp 3,444,187
12 Ety Mundi S, AMKL 0312396319 Rp 4,403,063
13 Nuryuda Astuti, Amd. Keb 0312396181 Rp 2,709,577
14 Anik Sulistiyowati, S. Kep. Ns 0312395053 Rp 4,064,366
15 Sri Hartini, SST 0312396351 Rp 3,556,320
16 Diana Shanti M, Amd. Kep 0312396840 Rp 2,709,577
17 Lailya Mufida, Amd. Kep 0312397013 Rp 4,517,494
18 Munfaridatul I, Amd. Keb 0312538806 Rp 2,709,577
19 Krisdiana Novianti, Amd. Kep 0312395746 Rp 2,128,275
20 Eko Endang E, S.Tr. Keb 0312396327 Rp 3,048,274
21 Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ns 0312396378 Rp 4,233,714
22 Juhairiyah 0312396408 Rp 2,633,987
23 Febrian Dewi Ika R. 0312379406 Rp 3,048,274
24 Faridatun Hasanah 0312396343 Rp 1,960,878
25 Muhafid 0312396416 Rp 1,247,832
26 Yuliana Febriyanti, Amd. Keb 0312613981 Rp 2,495,663
27 Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb 0312613964 Rp 2,852,186
28 Endah Kartikowati, Amd. Keb 0312613948 Rp 2,852,186
29 Widya Kristina Amd. Keb 0312614006 Rp 2,673,925
30 Djumiran 0312616122 Rp 846,743
31 Bidari Nurcha L, Amd. Kep 0316915078 Rp 1,620,907
32 Diyana Lestari, Amd. Kep 0316915051 Rp 2,339,630
33 Dyan Esti R, Amd. Kep 0316915094 Rp 2,370,880
34 Riska Dewi Dian S, Amd. Kep 0316915086 Rp 2,339,630
35 Devi Febriyani, Amd. Kep 0316915043 Rp 2,370,880
36 Diana Pusita Sari, Amd. Kep 0316915060 Rp 2,370,880
37 Dr. Yasmin Taufik 0316915108 Rp 5,419,154
38 Lusia Anggar S, S.KM 0316916139 Rp 2,558,548
39 Ika Yuliana Amd.Kep 0316987176 Rp 2,139,140
40 Leny Widyawati, Amd. Kep 0316987222 Rp 1,416,414
41 Jejet Kurnia U, Amd. Kep 0316975445 Rp 2,139,140
42 Titin Hartini, Amd. Kep 0316975453 Rp 2,139,140
43 Intan Lestari, Amd. Kep 0316987206 Rp 2,139,140
44 Laylis Salimah, Amd. Keb 0316987281 Rp 1,782,616
45 Nurdiana Holida, amd. Keb 0316987231 Rp 2,139,140
46 Nur Intan K, Amd. Keb 0316987141 Rp 2,110,679
47 Anissa Sukowati, Amd.Keb 0316987150 Rp 1,686,627
48 Diyana Purwanti, Amd. Keb 0316987257 Rp 2,139,140
49 Andy Yulianto 0316987214 Rp 891,308
50 Masruroh Ria H. 0316975411 Rp 879,560
51 Variya Makhwati Dewi 0316975461 Rp 891,308
52 Farid Harja 0316987273 Rp 891,308
53 Mohammmad Ikhsan H. 0316987117 Rp 891,308
54 Kristin Widiyaningtyas 0316987125 Rp 891,308
55 Laruca Ayu Laraswati 0316975429 Rp 867,701
56 Hengki Amin S. 0316987192 Rp 891,308
57 Deni Arifanto 0316987168 Rp 891,308
58 Siti Nurhasanah 1586005002 Rp 879,450
59 Devina Aqmarina P. 0316158943 Rp 1,541,398
60 Nia Andriyani Amd. Kep 1582016972 Rp 320,408
JUMLAH Rp 147,969,042

Mengetahui Pihak Bank BPD Jatim

Kepala Puskesmas Tegalampel Bendahara Kapitasi JKN Cabang Bondowoso

dr. Umi Fadillah Ety Mundi S, Amd.KL

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19790625 200701 2 008
O

7
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN PENGGUNAAN

Adapun penggunaan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 51.232.020,-

( Lima Puluh Satu Juta Dua Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Dua Puluh Rupiah )
sebagai berikut :
Kode Kegiatan : 1.02.41.05.05.02 / Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN
Kode Rekening : 5.2.2.03.13 / Belanja Jasa Pelayanan Medis
Tanggal Pelaksanaan : 20 Mei 2019

URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA JUMLAH

Belanja Jasa Pelayanan Medis Dr. Umi Fadillah Rp 2,987,387 1
Bagian Bulan April 2019 Drg. Lilik Sumarlik Rp 2,094,522 2
Endang Puji W, Amd. Keb Rp 1,436,244 3
I Ketut Nuriana Rp 1,017,339 4
Yuni Dwi Rahmawati, AMG Rp 957,496 5
Jajuk Pudji Rahayu Rp 517,048 6
Sugiarti, Amd. Kep Rp 1,735,461 7
Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners Rp 1,555,931 8
Ita Wahyu, S. Kep, Ners Rp - 9
Elwin Silvia W, Amd. Keb Rp 1,017,339 10
Mayalingga I, Amd. Kep Rp 1,206,445 11
Ety Mundi S, AMKL Rp 1,555,931 12
Nuryuda Astuti, Amd. Keb Rp 957,496 13
Anik Sulistiyowati, Amd. Kep Rp 1,436,244 14
Sri Hartini, SST Rp 1,256,713 15
Diana Shanti M, Amd. Kep Rp 957,496 16
Lailya Mufida, Amd. Kep Rp 1,795,305 17
Munfaridatul I, Amd. Keb Rp 957,496 18
Krisdiana Novianti, Amd. Keb Rp - 19
Eko Endang E, Amd. Keb Rp 1,077,183 20
Moh. Nur hasyim Rp 1,496,087 21
Juhairiyah Rp 957,496 22
Febrian Dewi Ika R. Rp 1,077,183 23
Faridatun Hasanah Rp 658,278 24
Muhafid Rp 418,904 25
Yuliana Febriyanti, Amd. Keb Rp 837,809 26
Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb Rp 957,496 27
Endah Kartikowati, Amd. Keb Rp 957,496 28
Widya Kristina Amd. Keb Rp 897,652 29
Diyana Lestari, Amd. Kep Rp 837,809 30
Dyan Esti R, Amd. Kep Rp 837,809 31
 URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA JUMLAH
Riska Dewi Dian S, Amd. Kep Rp 837,809 32
Devi Febriyanti, Amd. Kep Rp 804,297 33
Diana Pusita Sari, Amd. Kep Rp 837,809 34
Nia Andriyani, Amd.Kep Rp 718,122 35
Dr. Yasmin Taufik Rp 1,666,043 36
Lusia Anggar S, S.KM Rp 1,077,183 37
Devina Agmarina P. Rp 718,122 38
Djumiran Rp 299,217 39
Ika Yuliana Amd.Kep Rp 718,122 40
Jejet Kurnia U, Amd. Kep Rp 718,122 41
Titin Hartini, Amd. Kep Rp 718,122 42
Intan Lestari, Amd. Kep Rp 718,122 43
Hendra Wicaksono, Amd.KL Rp 718,122 44
Laylis Salimah, Amd. Keb Rp 598,435 45
Nurdiana Holida, amd. Keb Rp 718,122 46
Nur Intan K, Amd. Keb Rp 718,122 47
Anissa Sukowati, Amd.Keb Rp 574,498 48
Diyana Purwanti, Amd. Keb Rp 718,122 49
Andy Yulianto Rp 299,217 50
Masruroh Ria H. Rp 299,217 51
Variya Makhwati Dewi Rp 299,217 52
Farid Harja Rp 299,217 53
Mohammmad Ikhsan H. Rp 248,351 54
Kristin Widiyaningtyas Rp 299,217 55
Laruca Ayu Laraswati Rp 272,288 56
Hengki Amin S. Rp 287,249 57
Deni Arifanto Rp 299,217 58
Siti Nurhasanah Rp 299,217 59
JUMLAH Rp 51,232,020

Bondowoso, 16 Mei 2019

Kepala Puskesmas Tegalampel Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan

dr. Umi Fadillah Ita Wahyu, S. Kep.Ners

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19830328 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN JASA PELAYANAN MEDIS

Adapun rincian Jasa Pelayanan Medis Bulan April 2019, sebagai berikut :

NO. NAMA PENERIMA NOMOR REKENING JUMLAH

1 Dr. Umi Fadillah 0312266121 Rp 2,539,279
2 Drg. Lilik Sumarlik 0312236265 Rp 1,989,796
3 Endang Puji W, Amd. Keb 0312396335 Rp 1,364,432
4 I Ketut Nuriana 0312395681 Rp 966,473
5 Yuni Dwi Rahmawati, AMG 0312395380 Rp 909,621
6 Jajuk Pudji Rahayu 0312601249 Rp 491,195
7 Sugiarti, Amd. Kep 0312101327 Rp 1,648,688
8 Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners 0312561603 Rp 1,478,134
9 Ita Wahyu, S. Kep, Ners 0312396858 Rp -
10 Elwin Silvia W, Amd. Keb 0312396190 Rp 966,473
11 Mayalingga I, Amd. Kep 0312169277 Rp 1,146,123
12 Ety Mundi S, AMKL 0312396319 Rp 1,478,134
13 Nuryuda Astuti, Amd. Keb 0312396181 Rp 909,621
14 Anik Sulistiyowati, S. Kep. Ns 0312395053 Rp 1,364,432
15 Sri Hartini, SST 0312396351 Rp 1,193,878
16 Diana Shanti M, Amd. Kep 0312396840 Rp 909,621
17 Lailya Mufida, Amd. Kep 0312397013 Rp 1,705,540
18 Munfaridatul I, Amd. Keb 0312538806 Rp 909,621
19 Krisdiana Novianti, Amd. Kep 0312395746 Rp -
20 Eko Endang E, S.Tr. Keb 0312396327 Rp 1,023,324
21 Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ns 0312396378 Rp 1,421,283
22 Juhairiyah 0312396408 Rp 957,496
23 Febrian Dewi Ika R. 0312379406 Rp 1,023,324
24 Faridatun Hasanah 0312396343 Rp 658,278
25 Muhafid 0312396416 Rp 418,904
26 Yuliana Febriyanti, Amd. Keb 0312613981 Rp 837,809
27 Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb 0312613964 Rp 957,496
28 Endah Kartikowati, Amd. Keb 0312613948 Rp 957,496
29 Widya
DiyanaKristina Amd. Keb 0312614006 Rp 897,652
30 Lestari, Amd. 0316915051 Rp 795,919
Dyan
Kep Esti R,
31 Amd. Kep 0316915094 Rp 795,919
32 Riska Dewi Dian S, Amd. Kep 0316915086 Rp 795,919
33 Devi Febriyani, Amd. Kep 0316915043 Rp 764,082
34 Diana Pusita Sari, Amd. Kep 0316915060 Rp 795,919
35 Nia Andriyani Amd. Kep 1582016972 Rp 682,216
36 Dr. Yasmin Taufik 0316915108 Rp 1,582,741
37 Lusia Anggar S, S.KM 0316916139 Rp 1,023,324
38 Devina Aqmarina P. 0316158943 Rp 682,216
39 Djumiran 0312616122 Rp 284,257
40 Ika Yuliana Amd.Kep 0316987176 Rp 718,122
41 Jejet Kurnia U, Amd. Kep 0316975445 Rp 718,122
42 Titin Hartini, Amd. Kep 0316975453 Rp 718,122
43 Intan Lestari, Amd. Kep 0316987206 Rp 718,122
44 Hendra Wicaksono, Amd.Kep 0316987095 Rp 718,122
45 Laylis Salimah, Amd. Keb 0316987281 Rp 598,435
46 Nurdiana Holida, amd. Keb 0316987231 Rp 718,122
47 Nur Intan K, Amd. Keb 0316987141 Rp 718,122
48 Anissa Sukowati, Amd.Keb 0316987150 Rp 574,498
49 Diyana Purwanti, Amd. Keb 0316987257 Rp 718,122
50 Andy Yulianto 0316987214 Rp 299,217
51 Masruroh Ria H. 0316975411 Rp 299,217
52 Variya Makhwati Dewi 0316975461 Rp 299,217
53 Farid Harja 0316987273 Rp 299,217
54 Mohammmad Ikhsan H. 0316987117 Rp 248,351
55 Kristin Widiyaningtyas 0316987125 Rp 272,288
56 Laruca Ayu Laraswati 0316975429 Rp 287,249
57 Hengki Amin S. 0316987192 Rp 299,217
58 Deni Arifanto 0316987168 Rp 299,217
59 Siti Nurhasanah 1586005002 Rp 299,217
JUMLAH Rp 49,146,953

Mengetahui Pihak Bank BPD Jatim

Kepala Puskesmas Tegalampel Bendahara Kapitasi JKN Cabang Bondowoso

dr. Umi Fadillah Ety Mundi S, Amd.KL

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19790625 200701 2 008
O

7
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN PENGGUNAAN

Adapun penggunaan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 104.345.040,-

( Seratus Empat Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Empat Puluh Rupiah )
sebagai berikut :
Kode Kegiatan : 1.02.41.05.05.02 / Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN
Kode Rekening : 5.2.2.03.13 / Belanja Jasa Pelayanan Medis
Tanggal Pelaksanaan : 23 Juli 2019

URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA JUMLAH

Belanja Jasa Pelayanan Medis Dr. Umi Fadillah Rp 6,239,006 1
Bagian Bulan Mei s.d Juni 2019 Drg. Lilik Sumarlik Rp 4,199,331 2
Endang Puji W, Amd. Keb Rp 2,879,541 3
I Ketut Nuriana, Amd.Kep Rp 1,799,713 4
Sugiarti, S, Kep,Ners Rp 3,365,709 5
Yuni Dwi Rahmawati, AMG Rp 1,919,694 6
Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners Rp 3,119,503 7
Ita Wahyu, S. Kep, Ners Rp 2,397,495 8
Jajuk Pudji Rahayu Rp 1,023,528 9
Mayalingga I, Amd. Kep Rp 1,353,278 10
Elwin Silvia W, Amd. Keb Rp 2,039,675 11
Nuryuda Astuti, Amd. Keb Rp 1,919,694 12
Anik Sulistiyowati, S.Kep, Ners Rp 2,879,541 13
Ety Mundi S, Amd.KL Rp 3,119,503 14
Munfaridatul I, Amd. Keb Rp 1,919,694 15
Sri Hartini, SST Rp 2,519,599 16
Lailya Mufida, S.Kep.Ners Rp 3,119,503 17
Diana Shanti M, Amd. Kep Rp 1,919,694 18
Krisdiana Novianti, Amd. Keb Rp 494,754 19
Eko Endang E, S.Tr.Keb Rp 2,068,774 20
Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ners Rp 3,119,503 21
Febrian Dewi Ika R. Rp 2,159,656 22
Juhairiyah Rp 1,919,694 23
Faridatun Hasanah Rp 1,319,790 24
Endah Kartikowati, Amd. Keb Rp 1,838,910 25
Yuliana Febriyanti, Amd. Keb Rp 636,175 26
Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb Rp 1,798,518 27
Widya Kristina Amd. Keb Rp 1,799,713 28
Muhafid Rp 839,866 29
dr.Ruri Istifarini Rp 1,706,049 30
Fitriastika Anjarsari, Amd. AK Rp 682,420 31
Tri anggita Sari, Amd Rp 568,683 32
Diyana Lestari, Amd. Kep Rp 1,679,732 33
Dyan Esti R, Amd. Kep Rp 1,679,732 34
 URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA
Riska Dewi Dian S, Amd. Kep Rp 1,679,732 35
Devi Febriyanti, Amd. Kep Rp 1,679,732 36
Diana Pusita Sari, Amd. Kep Rp 1,679,732 37
Nia Andriyani, Amd.Kep Rp 1,364,704 38
Dr. Yasmin Taufik Rp 2,466,059 39
Lusia Anggar S, S.KM Rp 2,068,774 40
Devina Agmarina P. Rp 1,439,771 41
Djumiran Rp 599,904 42
Andy Yulianto Rp 599,904 43
Variya Makhwati Dewi Rp 599,904 44
Hengki Amin S. Rp 599,904 45
Intan Lestari, Amd. Kep Rp 1,439,771 46
Titin Hartini, Amd. Kep Rp 1,439,771 47
Kristin Widiyaningtyas Rp 599,904 48
Jejet Kurnia U, Amd. Kep Rp 1,439,771 49
Ika Yuliana Amd.Kep Rp 1,439,771 50
Nurdiana Holida, amd. Keb Rp 454,411 51
Farid Harja Rp 599,904 52
Hendra Wicaksono, amd.Kep Rp 1,439,771 53
Diyana Purwanti, Amd. Keb Rp 1,439,771 54
Nur Intan K, Amd. Keb Rp 1,439,771 55
Anissa Sukowati, Amd.Keb Rp 1,199,809 56
Mohammmad Ikhsan H. Rp 599,904 57
Masruroh Ria H. Rp 599,904 58
Deni Arifanto Rp 599,904 59
Laruca Ayu Laraswati Rp 599,904 60
Siti Nurhasanah Rp 599,904 61
Laylis Salimah, Amd. Keb Rp 989,396 62
Imam Mahfud Rp 599,904 63
JUMLAH Rp 104,345,040

Bondowoso, 18 Juli 2019

Kepala Puskesmas Tegalampel Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan

dr. Umi Fadillah Ita Wahyu, S. Kep.Ners

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19830328 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN JASA PELAYANAN MEDIS

Adapun rincian Jasa Pelayanan Medis Bulan Mei s.d Juni 2019, sebagai berikut :

NO. NAMA PENERIMA NOMOR REKENING JUMLAH

1 Dr. Umi Fadillah 0312266121 Rp 5,303,155
2 Drg. Lilik Sumarlik 0312236265 Rp 3,989,364
3 Endang Puji W, Amd. Keb 0312396335 Rp 2,735,564
4 I Ketut Nuriana 0312395681 Rp 1,709,728
5 Sugiarti, Amd. Kep 0312101327 Rp 3,197,424
6 Yuni Dwi Rahmawati, AMG 0312395380 Rp 1,823,709
7 Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners 0312561603 Rp 2,963,528
8 Ita Wahyu, S. Kep, Ners 0312396858 Rp 2,277,620
9 Jajuk Pudji Rahayu 0312601249 Rp 972,352
10 Mayalingga I, Amd. Kep 0312169277 Rp 1,285,614
11 Elwin Silvia W, Amd. Keb 0312396190 Rp 1,937,691
12 Nuryuda Astuti, Amd. Keb 0312396181 Rp 1,823,709
13 Anik Sulistiyowati, S. Kep. Ns 0312395053 Rp 2,735,564
14 Ety Mundi S, AMKL 0312396319 Rp 2,963,528
15 Munfaridatul I, Amd. Keb 0312538806 Rp 1,823,709
16 Sri Hartini, SST 0312396351 Rp 2,393,619
17 Lailya Mufida, Amd. Kep 0312397013 Rp 2,963,528
18 Diana Shanti M, Amd. Kep 0312396840 Rp 1,823,709
19 Krisdiana Novianti, Amd. Kep 0312395746 Rp 470,017
20 Eko Endang E, S.Tr. Keb 0312396327 Rp 1,965,335
21 Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ns 0312396378 Rp 2,963,528
22 Febrian Dewi Ika R. 0312379406 Rp 2,051,673
23 Juhairiyah 0312396408 Rp 1,919,694
24 Faridatun Hasanah 0312396343 Rp 1,319,790
25 Endah Kartikowati, Amd. Keb 0312613948 Rp 1,838,910
26 Yuliana Febriyanti, Amd. Keb 0312613981 Rp 636,175
27 Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb 0312613964 Rp 1,798,518
28 Widya Kristina Amd. Keb 0312614006 Rp 1,799,713
29 Muhafid 0312396416 Rp 839,866
30 dr. Ruri Istifarini 0312636581 Rp 1,620,747
31 FitriastikaAnjarsari, Amd.AK 0312636034 Rp 682,420
32 Tri Anggita Sari 0312634767 Rp 568,683
33 Diyana Lestari, Amd. Kep 0316915051 Rp 1,595,746
Dyan Esti R,
34 Amd. Kep 0316915094 Rp 1,595,746
35 Riska Dewi Dian S, Amd. Kep 0316915086 Rp 1,595,746
36 Devi Febriyani, Amd. Kep 0316915043 Rp 1,595,746
37 Diana Pusita Sari, Amd. Kep 0316915060 Rp 1,595,746
38 Nia Andriyani Amd. Kep 1582016972 Rp 1,296,469
39 Dr. Yasmin Taufik 0316915108 Rp 2,342,756
40 Lusia Anggar S, S.KM 0316916139 Rp 1,965,335
41 Devina Aqmarina P. 0316158943 Rp 1,367,782
42 Djumiran 0312616122 Rp 569,909
43 Andy Yulianto 0316987214 Rp 599,904
44 Variya Makhwati Dewi 0316975461 Rp 599,904
45 Hengki Amin S. 0316987192 Rp 599,904
46 Intan Lestari, Amd. Kep 0316987206 Rp 1,439,771
47 Titin Hartini, Amd. Kep 0316975453 Rp 1,439,771
48 Kristin Widiyaningtyas 0316987125 Rp 599,904
49 Jejet Kurnia U, Amd. Kep 0316975445 Rp 1,439,771
50 Ika Yuliana Amd.Kep 0316987176 Rp 1,439,771
51 Nurdiana Holida, amd. Keb 0316987231 Rp 454,411
52 Farid Harja 0316987273 Rp 599,904
53 Hendra Wicaksono, Amd.Kep 0316987095 Rp 1,439,771
54 Diyana Purwanti, Amd. Keb 0316987257 Rp 1,439,771
55 Nur Intan K, Amd. Keb 0316987141 Rp 1,439,771
56 Anissa Sukowati, Amd.Keb 0316987150 Rp 1,199,809
57 Mohammmad Ikhsan H. 0316987117 Rp 599,904
58 Masruroh Ria H. 0316975411 Rp 599,904
59 Deni Arifanto 0316987168 Rp 599,904
60 Laruca Ayu Laraswati 0316975429 Rp 599,904
61 Siti Nurhasanah 1586005002 Rp 599,904
62 Laylis Salimah, Amd. Keb 0316987281 Rp 989,396
63 Imam Mahfud 0316341675 Rp 599,904
JUMLAH Rp 100,040,124

Mengetahui Pihak Bank BPD Jatim

Kepala Puskesmas Tegalampel Bendahara Kapitasi JKN Cabang Bondowoso

dr. Umi Fadillah Ety Mundi S, Amd.KL

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19790625 200701 2 008
O

Dr. Umi Fadillah

Drg. Lilik Sumarlik
Endang Puji W, Amd. Keb
I Ketut Nuriana, Amd.Kep

Sugiarti, S, Kep,Ners
Yuni Dwi Rahmawati, AMG
Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners
Ita Wahyu, S. Kep, Ners
Jajuk Pudji Rahayu

Mayalingga I, Amd. Kep

Elwin Silvia W, Amd. Keb
Nuryuda Astuti, Amd. Keb
Anik Sulistiyowati, S.Kep, Ners
Ety Mundi S, Amd.KL
Munfaridatul I, Amd. Keb
Sri Hartini, SST
Lailya Mufida, S.Kep.Ners
Diana Shanti M, Amd. Kep
Krisdiana Novianti, Amd. Keb
Eko Endang E, S.Tr.Keb
Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ners
Febrian Dewi Ika R.
Juhairiyah
Faridatun Hasanah

Endah Kartikowati, Amd. Keb

Yuliana Febriyanti, Amd. Keb
Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb
Widya Kristina Amd. Keb
Diyana Lestari, Amd. Kep
Dyan Esti R, Amd. Kep
Riska Dewi Dian S, Amd. Kep
Devi Febriyanti, Amd. Kep
Diana Pusita Sari, Amd. Kep
Nia Andriyani, Amd.Kep
Dr. Yasmin Taufik
Lusia Anggar S, S.KM
Devina Agmarina P.
Djumiran
Andy Yulianto
Variya Makhwati Dewi
Hengki Amin S.
Intan Lestari, Amd. Kep
Titin Hartini, Amd. Kep
Kristin Widiyaningtyas
Jejet Kurnia U, Amd. Kep
Ika Yuliana Amd.Kep
Nurdiana Holida, amd. Keb
Farid Harja
Hendra Wicaksono, amd.Kep
Diyana Purwanti, Amd. Keb

Nur Intan K, Amd. Keb

Anissa Sukowati, Amd.Keb
Mohammmad Ikhsan H.
Masruroh Ria H.
Deni Arifanto

Laruca Ayu Laraswati

Siti Nurhasanah
Laylis Salimah, Amd. Keb
Imam Mahfud
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN PENGGUNAAN

Adapun penggunaan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 104.460.690,-

( Seratus Empat Juta Empat Ratus Enam Puluh Ribu Enam Ratus Sembilan Puluh Rupiah )
sebagai berikut :
Kode Kegiatan : 1.02.41.05.05.02 / Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN
Kode Rekening : 5.2.2.03.13 / Belanja Jasa Pelayanan Medis
Tanggal Pelaksanaan : 9 September 2019

URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA JUMLAH

Belanja Jasa Pelayanan Medis Dr. Umi Fadillah Rp 5,757,877 1
Bagian Bulan Juli s.d Agustus 2019 Drg. Lilik Sumarlik Rp 3,952,599 2
Endang Puji W, Amd. Keb Rp 2,601,939 3
I Ketut Nuriana, Amd.Kep Rp 1,693,971 4
Sugiarti, S, Kep,Ners Rp 3,049,148 5
Yuni Dwi Rahmawati, AMG Rp 1,806,902 6
Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners Rp 2,936,216 7
Ita Wahyu, S. Kep, Ners Rp 2,936,216 8
Jajuk Pudji Rahayu Rp 954,899 9
Mayalingga I, Amd. Kep Rp 2,059,869 10
Elwin Silvia W, Amd. Keb Rp 1,919,834 11
Nuryuda Astuti, Amd. Keb Rp 1,806,902 12
Anik Sulistiyowati, S.Kep, Ners Rp 2,727,710 13
Ety Mundi S, Amd.KL Rp 2,936,216 14
Munfaridatul I, Amd. Keb Rp 1,695,818 15
Sri Hartini, SST Rp 2,371,559 16
Lailya Mufida, S.Kep.Ners Rp 2,936,216 17
Diana Shanti M, Amd. Kep Rp 1,806,902 18
Krisdiana Novianti, Amd. Keb Rp 1,693,971 19
Eko Endang E, S.Tr.Keb Rp 2,032,765 20
Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ners Rp 2,936,216 21
Febrian Dewi Ika R. Rp 2,032,765 22
Juhairiyah Rp 881,198 23
Fiqhil Fathiroh M. Rp 752,135
Faridatun Hasanah Rp 1,242,245 24
Endah Kartikowati, Amd. Keb Rp 1,671,162 25
Yuliana Febriyanti, Amd. Keb Rp 249,940 26
Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb Rp 1,917,052 27
Widya Kristina Amd. Keb Rp 1,693,971 28
Muhafid Rp 790,520 29
dr.Ruri Istifarini Rp 3,387,942 30
Fitriastika Anjarsari, Amd. AK Rp 1,355,177 31
Tri anggita Sari, Amd Rp 1,327,406 32
Diyana Lestari, Amd. Kep Rp 1,581,039 33
Dyan Esti R, Amd. Kep Rp 1,581,039 34
 URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA
Riska Dewi Dian S, Amd. Kep Rp 1,581,039 35
Devi Febriyanti, Amd. Kep Rp 1,581,039 36
Diana Pusita Sari, Amd. Kep Rp 1,581,039 37
Nia Andriyani, Amd.Kep Rp - 38
Dr. Yasmin Taufik Rp 3,613,804 39
Lusia Anggar S, S.KM Rp 2,032,765 40
Devina Agmarina P. Rp 1,129,314 41
Djumiran Rp 564,657 42
Andy Yulianto Rp 564,657 43
Variya Makhwati Dewi Rp 564,657 44
Hengki Amin S. Rp 564,657 45
Intan Lestari, Amd. Kep Rp 1,355,177 46
Titin Hartini, Amd. Kep Rp 1,355,177 47
Kristin Widiyaningtyas Rp 564,657 48
Jejet Kurnia U, Amd. Kep Rp 1,355,177 49
Ika Yuliana Amd.Kep Rp 1,355,177 50
Nurdiana Holida, amd. Keb Rp 1,355,177 51
Farid Harja Rp 564,657 52
Hendra Wicaksono, amd.Kep Rp 1,355,177 53
Diyana Purwanti, Amd. Keb Rp 1,355,177 54
Nur Intan K, Amd. Keb Rp 1,355,177 55
Anissa Sukowati, Amd.Keb Rp 1,129,314 56
Mohammmad Ikhsan H. Rp 564,657 57
Masruroh Ria H. Rp 553,086 58
Deni Arifanto Rp 564,657 59
Laruca Ayu Laraswati Rp 564,657 60
Siti Nurhasanah Rp 564,657 61
Laylis Salimah, Amd. Keb Rp 1,129,314 62
Imam Mahfud Rp 564,657 63
JUMLAH Rp 104,460,690

Bondowoso, 5 September 2019

Kepala Puskesmas Tegalampel Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan

dr. Umi Fadillah Ita Wahyu, S. Kep.Ners

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19830328 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN JASA PELAYANAN MEDIS

Adapun rincian Jasa Pelayanan Medis Bulan Juli s.d Agustus 2019, sebagai berikut :

NO. NAMA PENERIMA NOMOR REKENING JUMLAH

1 Dr. Umi Fadillah 0312266121 Rp 4,894,195
2 Drg. Lilik Sumarlik 0312236265 Rp 3,754,969
3 Endang Puji W, Amd. Keb 0312396335 Rp 2,471,842
4 I Ketut Nuriana 0312395681 Rp 1,609,272
5 Sugiarti, Amd. Kep 0312101327 Rp 2,896,690
6 Yuni Dwi Rahmawati, AMG 0312395380 Rp 1,716,557
7 Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners 0312561603 Rp 2,789,406
8 Ita Wahyu, S. Kep, Ners 0312396858 Rp 2,789,406
9 Jajuk Pudji Rahayu 0312601249 Rp 907,154
10 Mayalingga I, Amd. Kep 0312169277 Rp 1,956,875
11 Elwin Silvia W, Amd. Keb 0312396190 Rp 1,823,842
12 Nuryuda Astuti, Amd. Keb 0312396181 Rp 1,716,557
13 Anik Sulistiyowati, S. Kep. Ns 0312395053 Rp 2,591,325
14 Ety Mundi S, AMKL 0312396319 Rp 2,789,406
15 Munfaridatul I, Amd. Keb 0312538806 Rp 1,611,027
16 Sri Hartini, SST 0312396351 Rp 2,252,981
17 Lailya Mufida, Amd. Kep 0312397013 Rp 2,789,406
18 Diana Shanti M, Amd. Kep 0312396840 Rp 1,716,557
19 Krisdiana Novianti, Amd. Kep 0312395746 Rp 1,609,272
20 Eko Endang E, S.Tr. Keb 0312396327 Rp 1,931,127
21 Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ns 0312396378 Rp 2,789,406
22 Febrian Dewi Ika R. 0312379406 Rp 1,931,127
23 Juhairiyah 0312396408 Rp 881,198
24 Fiqhil Fathiroh M, Amd. Keb 0312395983 Rp 714,528
25 Faridatun Hasanah 0312396343 Rp 1,242,245
26 Endah Kartikowati, Amd. Keb 0312613948 Rp 1,671,162
27 Yuliana Febriyanti, Amd. Keb 0312613981 Rp 249,940
28 Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb 0312613964 Rp 1,917,052
29 Widya Kristina Amd. Keb 0312614006 Rp 1,693,971
30 Muhafid 0312396416 Rp 790,520
31 dr. Ruri Istifarini 0312636581 Rp 3,218,545
32 FitriastikaAnjarsari, Amd.AK 0312636034 Rp 1,355,177
33 Tri Anggita Sari 0312634767 Rp 1,327,406
34 Diyana Lestari, Amd. Kep 0316915051 Rp 1,501,987
Dyan Esti R,
35 Amd. Kep 0316915094 Rp 1,501,987
36 Riska Dewi Dian S, Amd. Kep 0316915086 Rp 1,501,987
37 Devi Febriyani, Amd. Kep 0316915043 Rp 1,501,987
38 Diana Pusita Sari, Amd. Kep 0316915060 Rp 1,501,987
39 Nia Andriyani Amd. Kep 1582016972 Rp -
40 Dr. Yasmin Taufik 0316915108 Rp 3,433,114
41 Lusia Anggar S, S.KM 0316916139 Rp 1,931,127
42 Devina Aqmarina P. 0316158943 Rp 1,072,848
43 Djumiran 0312616122 Rp 536,424
44 Andy Yulianto 0316987214 Rp 564,657
45 Variya Makhwati Dewi 0316975461 Rp 564,657
46 Hengki Amin S. 0316987192 Rp 564,657
47 Intan Lestari, Amd. Kep 0316987206 Rp 1,355,177
48 Titin Hartini, Amd. Kep 0316975453 Rp 1,355,177
49 Kristin Widiyaningtyas 0316987125 Rp 564,657
50 Jejet Kurnia U, Amd. Kep 0316975445 Rp 1,355,177
51 Ika Yuliana Amd.Kep 0316987176 Rp 1,355,177
52 Nurdiana Holida, amd. Keb 0316987231 Rp 1,355,177
53 Farid Harja 0316987273 Rp 564,657
54 Hendra Wicaksono, Amd.Kep 0316987095 Rp 1,355,177
55 Diyana Purwanti, Amd. Keb 0316987257 Rp 1,355,177
56 Nur Intan K, Amd. Keb 0316987141 Rp 1,355,177
57 Anissa Sukowati, Amd.Keb 0316987150 Rp 1,129,314
58 Mohammmad Ikhsan H. 0316987117 Rp 564,657
59 Masruroh Ria H. 0316975411 Rp 553,086
60 Deni Arifanto 0316987168 Rp 564,657
61 Laruca Ayu Laraswati 0316975429 Rp 564,657
62 Siti Nurhasanah 1586005002 Rp 564,657
63 Laylis Salimah, Amd. Keb 0316987281 Rp 1,129,314
64 Imam Mahfud 0316341675 Rp 564,657
JUMLAH Rp 100,183,289

Mengetahui Pihak Bank BPD Jatim

Kepala Puskesmas Tegalampel Bendahara Kapitasi JKN Cabang Bondowoso

dr. Umi Fadillah Ety Mundi S, Amd.KL

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19790625 200701 2 008
O

Dr. Umi Fadillah

Drg. Lilik Sumarlik
Endang Puji W, Amd. Keb
I Ketut Nuriana, Amd.Kep

Sugiarti, S, Kep,Ners
Yuni Dwi Rahmawati, AMG
Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners
Ita Wahyu, S. Kep, Ners
Jajuk Pudji Rahayu

Mayalingga I, Amd. Kep

Elwin Silvia W, Amd. Keb
Nuryuda Astuti, Amd. Keb
Anik Sulistiyowati, S.Kep, Ners
Ety Mundi S, Amd.KL
Munfaridatul I, Amd. Keb
Sri Hartini, SST
Lailya Mufida, S.Kep.Ners
Diana Shanti M, Amd. Kep
Krisdiana Novianti, Amd. Keb
Eko Endang E, S.Tr.Keb
Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ners

Febrian Dewi Ika R.

Juhairiyah
Faridatun Hasanah

Endah Kartikowati, Amd. Keb

Yuliana Febriyanti, Amd. Keb
Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb
Widya Kristina Amd. Keb
Diyana Lestari, Amd. Kep
Dyan Esti R, Amd. Kep
Riska Dewi Dian S, Amd. Kep
Devi Febriyanti, Amd. Kep
Diana Pusita Sari, Amd. Kep
Nia Andriyani, Amd.Kep
Dr. Yasmin Taufik
Lusia Anggar S, S.KM
Devina Agmarina P.
Djumiran
Andy Yulianto
Variya Makhwati Dewi
Hengki Amin S.
Intan Lestari, Amd. Kep
Titin Hartini, Amd. Kep
Kristin Widiyaningtyas
Jejet Kurnia U, Amd. Kep
Ika Yuliana Amd.Kep
Nurdiana Holida, amd. Keb
Farid Harja
Hendra Wicaksono, amd.Kep
Diyana Purwanti, Amd. Keb

Nur Intan K, Amd. Keb

Anissa Sukowati, Amd.Keb
Mohammmad Ikhsan H.
Masruroh Ria H.
Deni Arifanto

Laruca Ayu Laraswati

Siti Nurhasanah
Laylis Salimah, Amd. Keb
Imam Mahfud
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN PENGGUNAAN

Adapun penggunaan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 53.837.340,-

( Lima Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Empat Puluh Rupiah )
sebagai berikut :
Kode Kegiatan : 1.02.41.05.05.02 / Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN
Kode Rekening : 5.2.2.03.13 / Belanja Jasa Pelayanan Medis
Tanggal Pelaksanaan : 25 Oktober 2019

URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA JUMLAH

Belanja Jasa Pelayanan Medis Dr. Umi Fadillah 2,953,228 1
Bagian Bulan September 2019 Drg. Lilik Sumarlik Rp 1,987,749 2
Endang Puji W, Amd. Keb Rp 1,363,028 3
I Ketut Nuriana, Amd.Kep Rp 851,893 4
Sugiarti, S, Kep,Ners Rp 1,533,407 5
Yuni Dwi Rahmawati, AMG Rp 908,685 6
Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners Rp 1,476,614 7
Ita Wahyu, S. Kep, Ners Rp 1,476,614 8
Jajuk Pudji Rahayu Rp 490,690 9
Mayalingga I, Amd. Kep Rp 1,079,064 10
Elwin Silvia W, Amd. Keb Rp 965,478 11
Nuryuda Astuti, Amd. Keb Rp 908,685 12
Anik Sulistiyowati, S.Kep, Ners Rp 1,703,785 13
Ety Mundi S, Amd.KL Rp 1,476,614 14
Munfaridatul I, Amd. Keb Rp 908,685 15
Sri Hartini, SST Rp 1,192,650 16
Lailya Mufida, S.Kep.Ners Rp 1,476,614 17
Diana Shanti M, Amd. Kep Rp 908,685 18
Krisdiana Novianti, Amd. Keb Rp 851,893 19
Eko Endang E, S.Tr.Keb Rp 1,022,271 20
Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ners Rp 1,476,614 21
Febrian Dewi Ika R. Rp 1,022,271 22
Fiqhil Fathiroh M. Rp 738,307 23
Faridatun Hasanah Rp 624,721 24
Endah Kartikowati, Amd. Keb Rp 908,685 25
Yuliana Febriyanti, Amd. Keb Rp 908,685 26
Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb Rp 872,338 27
Widya Kristina Amd. Keb Rp 851,893 28
Muhafid Rp 397,550 29
dr.Ruri Istifarini Rp 1,703,785 30
Fitriastika Anjarsari, Amd. AK Rp 681,514 31
Tri anggita Sari, Amd Rp 681,514 32
Diyana Lestari, Amd. Kep Rp 795,100 33
Dyan Esti R, Amd. Kep Rp 795,100 34
 URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA
Riska Dewi Dian S, Amd. Kep Rp 795,100 35
Devi Febriyanti, Amd. Kep Rp 795,100 36
Diana Pusita Sari, Amd. Kep Rp 795,100 37
Nia Andriyani, Amd.Kep Rp 54,521 38
Dr. Yasmin Taufik Rp 1,817,371 39
Lusia Anggar S, S.KM Rp 1,022,271 40
Devina Agmarina P. Rp 567,928 41
Djumiran Rp 283,964 42
Andy Yulianto Rp 283,964 43
Variya Makhwati Dewi Rp 283,964 44
Hengki Amin S. Rp 283,964 45
Intan Lestari, Amd. Kep Rp 681,514 46
Titin Hartini, Amd. Kep Rp 681,514 47
Kristin Widiyaningtyas Rp 283,964 48
Jejet Kurnia U, Amd. Kep Rp 681,514 49
Ika Yuliana Amd.Kep Rp 681,514 50
Nurdiana Holida, amd. Keb Rp 681,514 51
Farid Harja Rp 283,964 52
Hendra Wicaksono, amd.Kep Rp 681,514 53
Diyana Purwanti, Amd. Keb Rp 681,514 54
Nur Intan K, Amd. Keb Rp 681,514 55
Anissa Sukowati, Amd.Keb Rp 567,928 56
Mohammmad Ikhsan H. Rp 283,964 57
Masruroh Ria H. Rp 283,964 58
Deni Arifanto Rp 283,964 59
Laruca Ayu Laraswati Rp 283,964 60
Siti Nurhasanah Rp 283,964 61
Laylis Salimah, Amd. Keb Rp 567,928 62
Imam Mahfud Rp 283,964 63
JUMLAH Rp 53,837,340

Bondowoso, 23 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Tegalampel Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan

dr. Umi Fadillah Ita Wahyu, S. Kep.Ners

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19830328 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN JASA PELAYANAN MEDIS

Adapun rincian Jasa Pelayanan Medis Bulan September 2019, sebagai berikut :

NO. NAMA PENERIMA NOMOR REKENING JUMLAH

1 Dr. Umi Fadillah 0312266121 Rp 2,510,243
2 Drg. Lilik Sumarlik 0312236265 Rp 1,888,362
3 Endang Puji W, Amd. Keb 0312396335 Rp 1,294,877
4 I Ketut Nuriana 0312395681 Rp 809,298
5 Sugiarti, Amd. Kep 0312101327 Rp 1,456,736
6 Yuni Dwi Rahmawati, AMG 0312395380 Rp 863,251
7 Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners 0312561603 Rp 1,402,783
8 Ita Wahyu, S. Kep, Ners 0312396858 Rp 1,402,783
9 Jajuk Pudji Rahayu 0312601249 Rp 466,156
10 Mayalingga I, Amd. Kep 0312169277 Rp 1,025,111
11 Elwin Silvia W, Amd. Keb 0312396190 Rp 917,204
12 Nuryuda Astuti, Amd. Keb 0312396181 Rp 863,251
13 Anik Sulistiyowati, S. Kep. Ns 0312395053 Rp 1,618,596
14 Ety Mundi S, AMKL 0312396319 Rp 1,402,783
15 Munfaridatul I, Amd. Keb 0312538806 Rp 863,251
16 Sri Hartini, SST 0312396351 Rp 1,133,017
17 Lailya Mufida, Amd. Kep 0312397013 Rp 1,402,783
18 Diana Shanti M, Amd. Kep 0312396840 Rp 863,251
19 Krisdiana Novianti, Amd. Kep 0312395746 Rp 809,298
20 Eko Endang E, S.Tr. Keb 0312396327 Rp 971,158
21 Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ns 0312396378 Rp 1,402,783
22 Febrian Dewi Ika R. 0312379406 Rp 971,158
23 Fiqhil Fathiroh M, Amd. Keb 0312395983 Rp 701,392
24 Faridatun Hasanah 0312396343 Rp 624,721
25 Endah Kartikowati, Amd. Keb 0312613948 Rp 908,685
26 Yuliana Febriyanti, Amd. Keb 0312613981 Rp 908,685
27 Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb 0312613964 Rp 872,338
28 Widya Kristina Amd. Keb 0312614006 Rp 851,893
29 Muhafid 0312396416 Rp 397,550
30 dr. Ruri Istifarini 0312636581 Rp 1,618,596
31 FitriastikaAnjarsari, Amd.AK 0312636034 Rp 681,514
32 Tri Anggita Sari 0312634767 Rp 681,514
33 Diyana Lestari, Amd. Kep 0316915051 Rp 755,345
Dyan Esti R,
34 Amd. Kep 0316915094 Rp 755,345
35 Riska Dewi Dian S, Amd. Kep 0316915086 Rp 755,345
36 Devi Febriyani, Amd. Kep 0316915043 Rp 755,345
37 Diana Pusita Sari, Amd. Kep 0316915060 Rp 755,345
38 Nia Andriyani Amd. Kep 1582016972 Rp 51,795
39 Dr. Yasmin Taufik 0316915108 Rp 1,726,502
40 Lusia Anggar S, S.KM 0316916139 Rp 971,158
41 Devina Aqmarina P. 0316158943 Rp 539,532
42 Djumiran 0312616122 Rp 269,766
44 Andy Yulianto 0316987214 Rp 283,964
45 Variya Makhwati Dewi 0316975461 Rp 283,964
46 Hengki Amin S. 0316987192 Rp 283,964
47 Intan Lestari, Amd. Kep 0316987206 Rp 681,514
48 Titin Hartini, Amd. Kep 0316975453 Rp 681,514
49 Kristin Widiyaningtyas 0316987125 Rp 283,964
50 Jejet Kurnia U, Amd. Kep 0316975445 Rp 681,514
51 Ika Yuliana Amd.Kep 0316987176 Rp 681,514
52 Nurdiana Holida, amd. Keb 0316987231 Rp 681,514
53 Farid Harja 0316987273 Rp 283,964
54 Hendra Wicaksono, Amd.Kep 0316987095 Rp 681,514
55 Diyana Purwanti, Amd. Keb 0316987257 Rp 681,514
56 Nur Intan K, Amd. Keb 0316987141 Rp 681,514
57 Anissa Sukowati, Amd.Keb 0316987150 Rp 567,928
58 Mohammmad Ikhsan H. 0316987117 Rp 283,964
59 Masruroh Ria H. 0316975411 Rp 283,964
60 Deni Arifanto 0316987168 Rp 283,964
61 Laruca Ayu Laraswati 0316975429 Rp 283,964
62 Siti Nurhasanah 1586005002 Rp 283,964
63 Laylis Salimah, Amd. Keb 0316987281 Rp 567,928
64 Imam Mahfud 0316341675 Rp 283,964
JUMLAH Rp 51,632,074

Mengetahui Pihak Bank BPD Jatim

Kepala Puskesmas Tegalampel Bendahara Kapitasi JKN Cabang Bondowoso

dr. Umi Fadillah Ety Mundi S, Amd.KL

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19790625 200701 2 008
O

7
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN PENGGUNAAN

Adapun penggunaan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 64.158.180,-

( Enam Puluh Empat Juta Seratus Lima Puluh Delapan Ribu Seratus Delapan Puluh Rupiah )
sebagai berikut :
Kode Kegiatan : 1.02.41.05.05.02 / Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN
Kode Rekening : 5.2.2.03.13 / Belanja Jasa Pelayanan Medis
Tanggal Pelaksanaan : 15 November 2019

URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA JUMLAH

Belanja Jasa Pelayanan Medis Dr. Umi Fadillah 1
Bagian Bulan Oktober 2019 Drg. Erna Setijawati 2
Endang Puji W, Amd. Keb 3
I Ketut Nuriana, Amd.Kep 4
Sugiarti, S, Kep,Ners 5
Yuni Dwi Rahmawati, AMG 6
Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners 7
Ita Wahyu, S. Kep, Ners 8
Jajuk Pudji Rahayu 9
Mayalingga I, Amd. Kep 10
Elwin Silvia W, Amd. Keb 11
Nuryuda Astuti, Amd. Keb 12
Anik Sulistiyowati, S.Kep, Ners 13
Ety Mundi S, Amd.KL 14
Munfaridatul I, Amd. Keb 15
Sri Hartini, SST 16
Lailya Mufida, S.Kep.Ners 17
Diana Shanti M, Amd. Kep 18
Krisdiana Novianti, Amd. Keb 19
Eko Endang E, S.Tr.Keb 20
Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ners 21
Febrian Dewi Ika R. 22
Fiqhil Fathiroh M. 23
Faridatun Hasanah 24
Endah Kartikowati, Amd. Keb 25
Yuliana Febriyanti, Amd. Keb 26
Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb 27
Widya Kristina Amd. Keb 28
Muhafid 29
dr.Ruri Istifarini 30
Fitriastika Anjarsari, Amd. AK 31
Tri anggita Sari, Amd 32
Diyana Lestari, Amd. Kep 33
Dyan Esti R, Amd. Kep 34
 URAIAN PENGGUNAAN NAMA PENERIMA
Riska Dewi Dian S, Amd. Kep 35
Devi Febriyanti, Amd. Kep 36
Diana Pusita Sari, Amd. Kep 37
Nia Andriyani, Amd.Kep 38
Dr. Yasmin Taufik 39
Lusia Anggar S, S.KM 40
Devina Agmarina P. 41
Andy Yulianto 42
Variya Makhwati Dewi 43
Hengki Amin S. 44
Intan Lestari, Amd. Kep 45
Titin Hartini, Amd. Kep 46
Kristin Widiyaningtyas 47
Jejet Kurnia U, Amd. Kep 48
Ika Yuliana Amd.Kep 49
Nurdiana Holida, amd. Keb 50
Farid Harja 51
Hendra Wicaksono, amd.Kep 52
Diyana Purwanti, Amd. Keb 53
Nur Intan K, Amd. Keb 54
Anissa Sukowati, Amd.Keb 55
Mohammmad Ikhsan H. 56
Masruroh Ria H. 57
Deni Arifanto 58
Laruca Ayu Laraswati 59
Siti Nurhasanah 60
Laylis Salimah, Amd. Keb 61
Imam Mahfud 62
JUMLAH Rp -

Bondowoso, 12 November 2019

Kepala Puskesmas Tegalampel Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan

dr. Umi Fadillah Ita Wahyu, S. Kep.Ners

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19830328 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email : puskesmastegalampel@gmail.com
BONDOWOSO

RINCIAN JASA PELAYANAN MEDIS

Adapun rincian Jasa Pelayanan Medis Bulan Oktober 2019, sebagai berikut :

NO. NAMA PENERIMA NOMOR REKENING JUMLAH

1 Dr. Umi Fadillah 0312266121 Rp 3,013,369
2 Drg. Erna Setijawati 0312414643 Rp 2,086,179
3 Endang Puji W, Amd. Keb 0312396335 Rp 1,212,438
4 I Ketut Nuriana 0312395681 Rp 971,505
5 Sugiarti, Amd. Kep 0312101327 Rp 1,748,709
6 Yuni Dwi Rahmawati, AMG 0312395380 Rp 580,312
7 Euvina Widiastutik,S.Kep,Ners 0312561603 Rp 1,683,942
8 Ita Wahyu, S. Kep, Ners 0312396858 Rp 1,683,942
9 Jajuk Pudji Rahayu 0312601249 Rp 495,467
10 Mayalingga I, Amd. Kep 0312169277 Rp 1,230,573
11 Elwin Silvia W, Amd. Keb 0312396190 Rp 1,101,039
12 Nuryuda Astuti, Amd. Keb 0312396181 Rp 1,036,272
13 Anik Sulistiyowati, S. Kep. Ns 0312395053 Rp 1,943,010
14 Ety Mundi S, AMKL 0312396319 Rp 1,683,942
15 Munfaridatul I, Amd. Keb 0312538806 Rp 1,036,272
16 Sri Hartini, SST 0312396351 Rp 1,360,107
17 Lailya Mufida, Amd. Kep 0312397013 Rp 1,683,942
18 Diana Shanti M, Amd. Kep 0312396840 Rp 1,036,272
19 Krisdiana Novianti, Amd. Kep 0312395746 Rp 971,505
20 Eko Endang E, S.Tr. Keb 0312396327 Rp 1,165,806
21 Moh. Nur hasyim, S.Kep. Ns 0312396378 Rp 1,683,942
22 Febrian Dewi Ika R. 0312379406 Rp 1,165,806
23 Fiqhil Fathiroh M, Amd. Keb 0312395983 Rp 841,971
24 Faridatun Hasanah 0312396343 Rp 749,934
25 Endah Kartikowati, Amd. Keb 0312613948 Rp 1,090,812
26 Yuliana Febriyanti, Amd. Keb 0312613981 Rp 1,090,812
27 Maria Ulfah Safitri, Amd. Keb 0312613964 Rp 1,090,812
28 Widya Kristina Amd. Keb 0312614006 Rp 1,022,637
29 Muhafid 0312396416 Rp 477,230
30 dr. Ruri Istifarini 0312636581 Rp 2,072,544
31 FitriastikaAnjarsari, Amd.AK 0312636034 Rp 785,385
32 Tri Anggita Sari 0312634767 Rp 728,117
33 Diyana Lestari, Amd. Kep 0316915051 Rp 906,738
Dyan Esti R,
34 Amd. Kep 0316915094 Rp 906,738
35 Riska Dewi Dian S, Amd. Kep 0316915086 Rp 906,738
36 Devi Febriyani, Amd. Kep 0316915043 Rp 906,738
37 Diana Pusita Sari, Amd. Kep 0316915060 Rp 906,738
38 Nia Andriyani Amd. Kep 1582016972 Rp 777,204
39 Dr. Yasmin Taufik 0316915108 Rp 2,072,544
40 Lusia Anggar S, S.KM 0316916139 Rp 1,084,199
41 Devina Aqmarina P. 0316158943 Rp 647,670
42 Andy Yulianto 0316987214 Rp 340,879
43 Variya Makhwati Dewi 0316975461 Rp 340,879
44 Hengki Amin S. 0316987192 Rp 340,879
45 Intan Lestari, Amd. Kep 0316987206 Rp 818,109
46 Titin Hartini, Amd. Kep 0316975453 Rp 818,109
47 Kristin Widiyaningtyas 0316987125 Rp 340,879
48 Jejet Kurnia U, Amd. Kep 0316975445 Rp 818,109
49 Ika Yuliana Amd.Kep 0316987176 Rp 818,109
50 Nurdiana Holida, amd. Keb 0316987231 Rp 818,109
51 Farid Harja 0316987273 Rp 340,879
52 Hendra Wicaksono, Amd.Kep 0316987095 Rp 818,109
53 Diyana Purwanti, Amd. Keb 0316987257 Rp 818,109
54 Nur Intan K, Amd. Keb 0316987141 Rp 818,109
55 Anissa Sukowati, Amd.Keb 0316987150 Rp 681,758
56 Mohammmad Ikhsan H. 0316987117 Rp 340,879
57 Masruroh Ria H. 0316975411 Rp 340,879
58 Deni Arifanto 0316987168 Rp 340,879
59 Laruca Ayu Laraswati 0316975429 Rp 327,244
60 Siti Nurhasanah 1586005002 Rp 340,879
61 Laylis Salimah, Amd. Keb 0316987281 Rp 681,758
62 Imam Mahfud 0316341675 Rp 340,879
JUMLAH Rp 61,284,332

Mengetahui Pihak Bank BPD Jatim

Kepala Puskesmas Tegalampel Bendahara Kapitasi JKN Cabang Bondowoso

dr. Umi Fadillah Ety Mundi S, Amd.KL

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19790625 200701 2 008
O