Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • RM-20 - Form Laporan Kecelakaan

    Diunggah oleh

    mega
    11 tayangan1 halaman
    pelapporan kecelakaan kerja

    Judul Asli

    RM-20- Form Laporan Kecelakaan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    pelapporan kecelakaan kerja

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    RM-20 - Form Laporan Kecelakaan

    Diunggah oleh

    mega
    pelapporan kecelakaan kerja

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    LAPORAN KECELAKAAN

    Telah terjadi kecelakaan :


    1. Pada hari / tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …  Jam : . . . . . . . . WIB
    2. Nama & Nomor Induk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ….
    3. J a b a t a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ….
    4. Tempat dan Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ….
    5. Alamat / Tempat Tinggal : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ….
    6. Sebab-sebab kecelakaan : . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………
    . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
    . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    7. Tempat terjadinya kecelakaan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    8. Nama Pengantar ke Rumah
    Sakit / Poliklinik : 1. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    10. Akibat Kecelakaan :..............................
    11. Dokter yang memeriksa/
    Merawat :..............................
    12. Keterangan lain-lain : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Demikian laporan kecelakaan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat diproses sebagaimana
    mestinya.

    …………………….
    Mengetahui, Pembuat Laporan,

    ----------------------------- **) -------------------------- *)

    *) Atasan langsung, Koordinator, dari korban.


    **) Sekretaris P2K3.

    Hal 1 of 1 Revisi 00 RM-HSE-20

    Anda mungkin juga menyukai