PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS AMBAL I
Jalan Daendeles Ambalresmi, Ambal, Kebumen Telepon: (0287) 6640047
Faksimile (0287) 6640047 e-mail : ambal1puskesmas@yahoo.co.id
website : puskesmasambal1.blogspot.com Kodepos 54392

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No. / / PKM / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum UPTD Puskesmas Ambal 1, Kecamatan
Ambal, Kabupaten Kebumen:
Nama : dr. Nunik Wijayanti Wulantoro
NIP : 19891214 302903 2 014
Pangkat/Golomgan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter
Dengan ini mendelegasian wewenang apabila dokter umum tidak ada di tempat kepada:
No Nama NIP Pangkat/golongan Profesi
1 Isnaeni Rahayu, Amd.Kep 19780109 200701 2 007 Penata Muda Tk I / III b perawat
2 Sri Wahyuningsih, Amd. 19790108 200604 2 009 Penata Muda / III a perawat
Kep.
3 Sri Murniati, Amd.Kep 19680212 198903 2 005 Penata Tk 1 / IIId perawat
4 Sri Hariyanti, Amd.Kep 19781214 200801 2 015 Penata / IIIc perawat
Untuk melaksanakan tugas:
1. Anamnesa pasien pada pemeriksaan umum, lansia, dan gawat darurat
2. Melakukan pemeriksaan fisik pasien pemeriksaan umum, lansia, dan gawat darurat
3. Melaksanakan pengobatan sesuai protap pelayanan di Puskesmas Ambal I
4. Memberikan informasi tentang penyakit
5. Menulis resep
6. Melakukan tindakan tenaga kesehatan terlatih di gawat darurat seperti: menjahit
luka, menyuntik/memberikan obat injeksi, memasang selang infus, membersihkan
luka, memasang kateter, memasang nasogastrik tube, pemeriksaan swab rapid antigen
COVID19, kegiatan vaksinasi COVID19 di wilayah Puskesmas Ambal 1, dan
tindakan gawat darurat lain yang diperlukan. Semua tindakan yang di delegasikan
terbatas di Ruang Gawat Darurat Puskesmas Ambal 1.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS AMBAL I
Jalan Daendeles Ambalresmi, Ambal, Kebumen Telepon: (0287) 6640047
Faksimile (0287) 6640047 e-mail : ambal1puskesmas@yahoo.co.id
website : puskesmasambal1.blogspot.com Kodepos 54392

Demikian pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Yang memberikan wewenang Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ambal I

dr. Nunik Wijayanti Wulantoro dr. Aris Ekosulistyono

NIP. 19891214 2019032014 NIP. 19740321 200604 1 008

Yang diberikan delegasi

No Nama NIP Tanda tangan

1 Isnaeni Rahayu, Amd.Kep 19780109 200701 2 007 1.
2 Sri Wahyuningsih, Amd. Kep. 19790108 200604 2 009 2
3 Sri Murniati, Amd.Kep 19680212 198903 2 005 3
4 Sri Hariyanti, Amd.Kep 19781214 200801 2 015 4
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS AMBAL I
Jalan Daendeles Ambalresmi, Ambal, Kebumen Telepon: (0287) 6640047
Faksimile (0287) 6640047 e-mail : ambal1puskesmas@yahoo.co.id
website : puskesmasambal1.blogspot.com Kodepos 54392

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No. / / PKM / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum UPTD Puskesmas Ambal 1, Kecamatan
Ambal, Kabupaten Kebumen:
Nama : dr. Nunik Wijayanti Wulantoro
NIP : 19891214 302903 2 014
Pangkat/Golomgan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter Puskesmas
Dengan ini mendelegasian wewenang nya apabila dokter umum tidak ada di tempat,
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas Ambal I yaitu:
No Nama NIP Pangkat/golongan Profesi
1 Tri Untoro, Amd.Kep. 19730307 199303 1 005 Penata / IIIc perawat
2 Sri Wahyuningsih, Amd. 19790108 200604 2 009 Penata Muda / III a perawat
Kep.
3 Isnaeni Rahayu, Amd.Kep 19780109 200701 2 007 Penata Muda Tk I / III b perawat
4 Sri Murniati, Amd.Kep 19680212 198903 2 005 Penata Tk 1 / IIId perawat
5 Yuli Puji Astuti, Amd.Kep 19740722 199803 2 005 Penata Muda / IIIa perawat
6 Sri Hariyanti, Amd.Kep 19781214 200801 2 015 Penata/ IIIc perawat
7 Bambang Haryanto, AMK - - perawat
8 Kukuh Wibowo, Amd. Kep - - perawat

9 Agus Susanto, Amd. Kep - - perawat

Untuk melaksanakan tugas:

1. Anamnesa pasien pada ruang gawat darurat
2. Melakukan pemeriksaan fisik pasien gawat darurat
3. Melaksanakan pengobatan sesuai protap pelayanan di Puskesmas Ambal I
4. Memberikan informasi tentang penyakit
5. Menulis resep
6. Melakukan tindakan tenaga kesehatan terlatih di gawat darurat dan rawat inap dan
jejaring seperti: menjahit luka, menyuntik/memberikan obat injeksi, memasang selang
infus, membersihkan luka, memasang kateter, memasang nasogastric tube, pemeriksaan
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS AMBAL I
Jalan Daendeles Ambalresmi, Ambal, Kebumen Telepon: (0287) 6640047
Faksimile (0287) 6640047 e-mail : ambal1puskesmas@yahoo.co.id
website : puskesmasambal1.blogspot.com Kodepos 54392

swab rapid antigen COVID19, melakukan kegiatan vaksinasi COVID19 di wilayah

Puskesmas Ambal 1, dan tindakan gawat darurat lain yang diperlukan.
Semua tindakan yang dilakukan terbatas di Ruang Pelayanan Puskesmas Ambal 1

Yang memberikan wewenang Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ambal I

dr. Nunik Wijayanti Wulantoro dr. Aris Ekosulistyono

NIP. 19891214 2019032014 NIP. 19740321 200604 1 008

Yang diberikan delegasi

No Nama NIP Tanda tangan

1 Tri Untoro, Amd.Kep. 19730307 199303 1 005 1

2 Sri Wahyuningsih, Amd. 19790108 200604 2 009 2

Kep.
3 Isnaeni Rahayu, Amd.Kep 19780109 200701 2 007 3

4 Sri Murniati, Amd.Kep 19680212 198903 2 005 4

5 Yuli Puji Astuti, Amd.Kep 19740722 199803 2 005 5

6 Sri Hariyanti, Amd.Kep 19781214 200801 2 015 6

7 Bambang Haryanto, AMK - 7

8 Kukuh Wibowo, Amd. Kep - 8

9 Agus Susanto, Amd. Kep - 9

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS AMBAL I
Jalan Daendeles Ambalresmi, Ambal, Kebumen Telepon: (0287) 6640047
Faksimile (0287) 6640047 e-mail : ambal1puskesmas@yahoo.co.id
website : puskesmasambal1.blogspot.com Kodepos 54392

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No. / / PKM / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum UPTD Puskesmas Ambal 1, Kecamatan
Ambal, Kabupaten Kebumen:
Nama : dr. Nunik Wijayanti Wulantoro
NIP : 19891214 302903 2 014
Pangkat/Golomgan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter Puskesmas
Dengan ini mendelegasian wewenang nya apabila dokter umum tidak ada di tempat dan
jejaringnya, kepada:
No Nama NIP Pangkat/golongan Profesi
Faizah Musiningsih, 19640201 199103 2 013 Penata Tk I / III.d bidan
1
A.Md.Keb

2 Ninik Indrawati, A.Md.Keb 19680916 199303 2 010 Penata Tk I / III.d bidan

Danis Esakta, A.Md.Keb 19880825 201001 2 012 Penata muda Tk I / bidan

3
III.b

Ely Supriyati, A.Md.Keb 19750327 200801 2 009 Penata muda Tk I / bidan

4
III.b

Puji Asih, A.Md.Keb 19850319 200903 2 006 Penata muda Tk I / bidan

5
III.b

Emy Yulaikha, A.Md. Keb 197507140200604 2 006 Penata muda Tk I / bidan

6
III.b

Eni Setyo Susilowati, 19711105 200605 2 021 Penata Muda / III.a bidan
7
A.Md.Keb

8 Krisna Wardani, A.Md.Keb 19701227 200604 2 004 Penata Muda / III.a bidan

9 Nurohmatun, A.Md.Keb. 19891015 201704 2 005 Pengatur / II.c bidan

10 Adini Megawati, A.Md.Keb. 19850509 201704 2 006 Pengatur / II.c bidan

11 Tasriyah, A.Md.Keb. 19850606 201704 2 012 Pengatur / II.c bidan

Wiwit Budi Wijayanti, bidan

12
A.Md.Keb. 19870730 201704 2 003 Pengatur / II.c

13 Ana Kristina, A.Md.Keb. 19851222 201704 2 007 Pengatur / II.c bidan

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS AMBAL I
Jalan Daendeles Ambalresmi, Ambal, Kebumen Telepon: (0287) 6640047
Faksimile (0287) 6640047 e-mail : ambal1puskesmas@yahoo.co.id
website : puskesmasambal1.blogspot.com Kodepos 54392

Hastuti Handayani, bidan

14
A.Md.Keb. 19840925 201704 2 011 Pengatur / II.c

Wahyu Candra Dewi, A.Md. bidan

15
Keb. 19870619 201704 2 006 Pengatur / II.c

16 Satirah, A.Md.Keb. 19861114 201704 2 004 Pengatur / II.c bidan

17 Dian Puspa Rini, A.Md.Keb. 19851223 201704 2 004 Pengatur / II.c bidan

18 Purwati, A.Md.Keb. 19840603 201704 2 006 Pengatur / II.c bidan

19 Turmiyati, A.Md. Keb 19750905 201905 2 002 Pengatur / II.c bidan

Yogian Dwi LarasatiI, bidan

20 -
A.Md.Keb -

21 Dwi Esti S., A.Md.Keb - - bidan

Catur Puji Winarsih, Amd. bidan

22 -
Keb -

23 Romiyati, Amd. Keb - - bidan

Lutfia Nur Aeni Umma, bidan

24 -
A.Md. Keb -

Siti Mariyah Ulfah, A.Md. bidan

25 -
Keb -

26 Evi Nurul Hikmah, AmdKeb - - bidan

Untuk melaksanakan tugas:

1. Anamnesa pasien kebidanan
2. Melakukan pemeriksaan kebidanan
3. Melaksanakan pengobatan kebidanan sesuai protap pelayanan di Puskesmas Ambal I
4. Melakukan anamnesa pasien bayi dan anak di bawah 5 tahun
5. Melakukan pemeriksaan bayi dan anak dibawah 5 tahun
6. Melaksanakan pengobatan bayi dan anak dibawah 5 tahun sesuai protap pelayanan
Puskesmas Ambal I
7. Memberikan informasi tentang penyakit
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS AMBAL I
Jalan Daendeles Ambalresmi, Ambal, Kebumen Telepon: (0287) 6640047
Faksimile (0287) 6640047 e-mail : ambal1puskesmas@yahoo.co.id
website : puskesmasambal1.blogspot.com Kodepos 54392

8. Menulis resep
9. Melakukan tindakan tenaga kesehatan terlatih di ruang VK dan rawat inap seperti:
membantu persalinan normal, menjahit luka, menyuntik/memberikan obat injeksi,
melakukan kegiatan vaksin COVID19 di wilayah binaan Puskesmas Ambal 1,
memasang selang infus, membersihkan luka, memasang kateter, memasang
nasogastric tube, melakukan tindakan swab antigen dan swab PCR COVID’19 dan
tindakan gawat darurat lain yang diperlukan.
10. Melakukan injeksi KB suntik, pemasangan dan pelepasan KB implan dan IUD
11. Melakukan imunisasi
Semua tindakan yang diberikan wewenang ini, dilakukan terbatas di ruang pelayanan
Puskesmas Ambal 1 dan jejaring Puskesmas Ambal 1 (baik di PUSTU atau PKD di
wilayah Puskesmas Ambal 1) pada jam pelayanan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Demikian pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Yang memberikan wewenang Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ambal I

dr. Nunik Wijayanti Wulantoro dr. Aris Ekosulistyono

NIP. 19891214 2019032014 NIP. 19740321 200604 1 008

Yang diberikan delegasi

No Nama NIP Tanda tangan

1 Faizah Musiningsih, A.Md.Keb 19640201 199103 2 013 1

2 Ninik Indrawati, A.Md.Keb 19680916 199303 2 010 2

3 Danis Esakta, A.Md.Keb 19880825 201001 2 012 3

4 Ely Supriyati, A.Md.Keb 19750327 200801 2 009 4

5 Puji Asih, A.Md.Keb 19850319 200903 2 006 5

6 Emy Yulaikha, A.Md. Keb 1975071402006042 006 6

7 Eni Setyo Susilowati, A.Md.Keb 19711105 200605 2 021 7

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS AMBAL I
Jalan Daendeles Ambalresmi, Ambal, Kebumen Telepon: (0287) 6640047
Faksimile (0287) 6640047 e-mail : ambal1puskesmas@yahoo.co.id
website : puskesmasambal1.blogspot.com Kodepos 54392

8 Krisna Wardani, A.Md.Keb 19701227 200604 2 004 8

9 Nurohmatun, A.Md.Keb. 19891015 201704 2 005 9

10 Adini Megawati, A.Md.Keb. 19850509 201704 2 006 10

11 Tasriyah, A.Md.Keb. 19850606 201704 2 012 11

Wiwit Budi Wijayanti, A.Md. 12

12
Keb. 19870730 201704 2 003

13 Ana Kristina, A.Md.Keb. 19851222 201704 2 007 13

14 Hastuti Handayani, A.Md.Keb. 19840925 201704 2 011 14

15 Wahyu Candra Dewi, A.Md.Keb. 19870619 201704 2 006 15

16 Satirah, A.Md.Keb. 19861114 201704 2 004 16

17 Dian Puspa Rini, A.Md.Keb. 19851223 201704 2 004 17

18 Purwati, A.Md.Keb. 19840603 201704 2 006 18

19 Turmiyati, A.Md. Keb 19750905 201905 2 002 19

20 Yogian Dwi LarasatiI, A.Md.Keb - 20

21 Dwi Esti S., A.Md.Keb - 21

22 Catur Puji Winarsih, Amd. Keb - 22

23 Romiyati, Amd. Keb - 23

Lutfia Nur Aeni Umma, A.Md.

24
Keb - 24

25 Siti Mariyah Ulfah, A.Md. Keb - 25

26 Evi Nurul Hikmah, Amd.Keb - 25