FORMULIR SURVEY

PELANGGAN INDUSTRI DAN BISNIS

PT Perusahaan Listrik Negara (PT PLN) Persero, sebagai BUMN dalam menjalankan
usaha penyediaan tenaga listrik, mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun
2012 bahwa penetapan tarif tenaga listrik harus memperhatikan kepentingan dan
kemampuan masyarakat, dan memperhatikan Peraturan Menteri ESDM Nomor 28 Tahun
2016 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri ESDM Nomor 3 Tahun
2020 tentang Tarif Tenaga Listrik yang Disediakan oleh PT PLN (Persero).
Mengacu pada peraturan tersebut, pemerintah sejak lama telah mengambil
kebijakan untuk menutup gap antara Tarif Adjustment yang berlaku dan Tarif keekonomian
tenaga listrik melalui pemberian Kompensasi Listrik kepada pelanggan Industri/Bisnis dan
Rumah Tangga. Pemberian kompensasi ini dilakukan agar daya beli masyarakat dan
competitiveness industri dalam negeri tetap terjaga.
Oleh karena itu, untuk mengetahui manfaat pemberian kompensasi tarif listrik
sektor industri, bisnis, dan rumah tangga secara lebih mendalam, LKFT UGM dan PT PLN
(Persero) saling bekerja sama untuk melakukan riset “KAJIAN MANFAAT KOMPENSASI
TARIF LISTRIK SEKTOR INDUSTRI, BISNIS DAN RUMAH TANGGA TERHADAP
PEREKONOMIAN”.

KERAHASIAAN DATA :
Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang-Undang nomor 16 tahun 1997
tentang Statistik, Pasal 21

Jika ada pertanyaan terkait kuesioner dapat menghubungi melalui whatsapp:

PIC UGM
• Wisnu Setiadi N. (No. Hp : 082111972080)
• Annisa Cahyaningsih (No.Hp : 081215511555)

1
 BK BLOK KONTROL BK
001. IDENTITAS SURVEYOR

1. Nama : ____________________________________________________

2. Unit PLN : ____________________________________________________

3. Nomor Handphone : ____________________________________________________

4. E-mail : ____________________________________________________

002. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama : ____________________________________________________

2. Jabatan/Divisi : ___________________________/________________________

3. Nomor Handphone : ____________________________________________________

4. E-mail : ____________________________________________________

_____________,____________________

Responden Surveyor

____________________ ____________________

2
FORMULIR SURVEI
PELANGGAN INDUSTRI DAN BISNIS
BLOK I KETERANGAN UMUM PERUSAHAAN
101. Nama Lengkap Perusahaan : ___________________________________________________________

102. Alamat Lengkap Perusahaan/ : ___________________________________________________________

Unit Produksi
___________________________________________________________
RT _____ RW _____ Kode Pos __ __ __ __ __

E-mail : ____________________ Website : ______________________

Telp : ( )________________ Fax : ( )____________________

103. Nama Kantor Pusat : ___________________________________________________________

104. Alamat Kantor Pusat : ___________________________________________________________

___________________________________________________________
RT _____ RW _____ Kode Pos __ __ __ __ __

E-mail : ____________________ Website : ______________________

Telp : ( )________________ Fax : ( )____________________

105. ID Pelanggan PLN : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Apabila 11 digit, digit pertama diisi
angka nol (0)

106. Wilayah Usaha PLN :

107. Kategori Sektor Industri : __ __

Kode KBLI 2 Digit Pertanian Tanaman, Peternakan, Perburuan dan Industri Karet, Barang Dari Karet Dan Plastik
Kegiatan YBDI
Industri Barang Galian Bukan Logam
Perikanan
Industri Logam Dasar
Pertambangan Dan Penggalian Lainnya
Industri Komputer, Barang Elektronik Dan Optik
Industri Makanan
Industri Alat Angkutan Lainnya
Industri Tekstil

Industri Kayu, Barang Dari Kayu Dan Gabus (Tidak

Termasuk Furnitur) Dan Barang Anyaman Dari Bambu,
Rotan Dan Sejenisnya
Industri Kertas Dan Barang Dari Kertas

Industri Pencetakan Dan Reproduksi Media Rekaman

Industri Bahan Kimia Dan Barang Dari Bahan Kimia

Industri Farmasi, Produk Obat Kimia Dan Obat Tradisional

3
108. Perubahan Golongan Pelanggan PLN : Pernah Tidak Pernah
Sebelum Menjadi Golongan I3?
Jika Pernah, Tahun Berapa Perubahan : ____________________________________________________
Tersebut Terjadi?

BLOK II KARAKTERISTIK PERUSAHAAN, PRODUKSI, DAN PENJUALAN

201. Produk Utama : __ __ __ __ __ (Kode KBLI 5 Digit)

: ____________________________________________________
Ex: Sepatu Karet, Sepatu Kulit, Meja dari Logam, Dll. Jika lebih dari 1, tuliskan barang produksi yang memiliki nilai produksi terbesar

202. Kategori Hasil Produksi : End Product Bahan Baku

Jika Hasil Produksi Merupakan Kedua : End Product = ______% Bahan Baku = ______%
Kategori Di Atas, Berapa Persentase
Produksi Masing-masing Kategori Produk?

203. Harga Jual Produk per Unit

Berapa Harga Jual Produk Utama per Unit Tiap Tahun dari Tahun 2015 hingga 2022?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Satuan Nilai (Rp)

Produk Utama (liter, kg,
buah) 2015 2016 2017 2018

Satuan Nilai (Rp)

Produk Utama (liter, kg,
buah) 2019 2020 2021 2022

204. Jumlah Produksi dari Produk Utama per Tahun

Berapa Jumlah Produksi dari Produk Utama tiap Tahun Mulai dari 2015 hingga 2022?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Satuan Jumlah Produksi

Produk Utama (liter, kg,
buah) 2015 2016 2017 2018

Satuan Jumlah Produksi

Produk Utama (liter, kg,
buah) 2019 2020 2021 2022

205. Penjualan Produk di Dalam Negeri

Berapa Persentase Penjualan Produk yang Dijual di Dalam Negeri Terhadap Total Penjualan Produk Perusahaan?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Nilai (Rp) Persentase Penjualan Produk Dalam Negeri Terhadap

Jenis Produk Dalam Negeri
2019 2022 Produk Total Tahun 2022 (%)

206. Penjualan Produk ke Luar Negeri : Ada Tidak Ada

4
207. Nilai Produk yang Diekspor
Berapa Persentase Penjualan Produk yang Dijual ke Luar Negeri Terhadap Total Penjualan Produk Perusahaan di Tahun 2022?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Nilai (Rp) Nilai (USD) Persentase

Jenis Produk Luar Negeri
2019 2022 2019 2022 Ekspor (%)

208. Persentase Market Share Global

Berapa Persentase dari Penjualan Produk Perusahaan Terhadap Total Market Produk Serupa di Pasar Global per tahun?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Persentase Market Share Global (%)

Jenis Produk
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

209. Persentase Market Share Dalam Negeri

Berapa Persentase dari Penjualan Produk Perusahaan Terhadap Total Market Produk Serupa di Pasar Dalam Negeri per tahun?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Persentase Market Share Dalam Negeri (%)

Jenis Produk
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

210. Kompetitor Produk : Ada Tidak Ada

Jika Ada, Kompetitor Produk Berasal dari : Dalam Negeri Impor

BLOK III PENGELUARAN DAN PENDAPATAN

301. Biaya Produksi COGS/HPP/Beban Pokok Penjualan
Berapa Rata-Rata Biaya Produksi per Unit Produk yang Dihasilkan Oleh Perusahaan Tiap Tahun?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Nilai (Rp)
Jenis Produk
2015 2016 2017 2018

Nilai (Rp)
Jenis Produk
2019 2020 2021 2022

COGS (Cost of Goods Sold) = HPP (Harga Pokok Penjualan) atau Beban Pokok Penjualan

302. Pengeluaran Pekerja

Berapa Total Pengeluaran Pekerja Perusahaan Tiap Tahun? Secara Total Termasuk BPJS, Pajak, Lembur, dll

Pengeluaran Pekerja (Rp)

2015 2016 2017 2018

Pengeluaran Pekerja (Rp)

2019 2020 2021 2022

5
303. Pengeluaran Bahan Bakar
Berapa Pengeluaran Bahan Bakar Perusahaan per Tahun dari 2015 hingga 2022?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Pengeluaran Bahan Bakar (Rp)

Jenis Bahan Bakar
2015 2016 2017 2018

Pengeluaran Bahan Bakar (Rp)

Jenis Bahan Bakar
2019 2020 2021 2022

304. Pengeluaran Bahan Bakar Pembangkitan Tenaga Listrik

Berapa Pengeluaran Bahan Bakar Perusahaan untuk Pembangkitan Tenaga Listrik per Tahun dari 2015 hingga 2022?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Pengeluaran Bahan Bakar (Rp)

Jenis Bahan Bakar
2015 2016 2017 2018

Pengeluaran Bahan Bakar (Rp)

Jenis Bahan Bakar
2019 2020 2021 2022

305. Pengeluaran Bahan Baku

Berapa Pengeluaran Bahan Baku Perusahaan per Tahun dari 2015 hingga 2022?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Pengeluaran Bahan Baku (Rp)

Jenis Bahan Baku
2015 2016 2017 2018

Pengeluaran Bahan Baku (Rp)

Jenis Bahan Baku
2019 2020 2021 2022

306. Sumber Listrik Perusahaan : PLN Non PLN

Dapat Dipilih Keduanya

a. Penggunaan Listrik PLN

• Berapa Konsumsi Energi Listrik (kWh) di Perusahaan per Tahun?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Konsumsi (kWh)
Daya Tersambung (VA)
2015 2016 2017 2018

6
 Konsumsi (kWh)
Daya Tersambung (VA)
2019 2020 2021 2022

• Berapa Pengeluaran Listrik Perusahaan Tiap Tahun?

Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Nilai (Rp)

2015 2016 2017 2018

Nilai (Rp)

2019 2020 2021 2022

b. Penggunaan Listrik Non PLN

• Berapa Konsumsi Energi listrik (kWh) di Perusahaan Tiap Tahun?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Konsumsi (kWh)
Daya Tersambung (VA)
2015 2016 2017 2018

Konsumsi (kWh)
Daya Tersambung (VA)
2019 2020 2021 2022

• Berapa Pengeluaran Listrik Perusahaan Tiap Tahun?

Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Nilai (Rp)

2015 2016 2017 2018

Nilai (Rp)

2019 2020 2021 2022

307. Apakah Ada Upaya Penghematan Listrik : Ada Tidak Ada

Jika “ada” silahkan mengisi pertanyaan berikut, jika “tidak ada” silahkan dikosongkan

Upaya Penghematan Energi Listrik : ____________________________________________

____________________________________________

7
308. Biaya Transportasi
Berapa Biaya Transportasi Perusahaan Tiap Tahun dari Tahun 2015 hingga 2022?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Nilai (Rp)

2015 2016 2017 2018

Nilai (Rp)
2019 2020 2021 2022

309. Pendapatan (Omzet)

Berapa Pendapatan Total (Omzet) Perusahaan Tiap Tahun dari Tahun 2015 hingga 2022?
Silahkan Mengisi Tabel Berikut

Nilai (Juta Rp)

2015 2016 2017 2018

Nilai (Juta Rp)

2019 2020 2021 2022

BLOK IV DOKUMEN PENDUKUNG TERMASUK RENCANA PENGEMBANGAN

401. Checklist Dokumen Pendukung dan Dokumen Perencanaan Pengembangan
Untuk melengkapi kebutuhan analisis data, dimohon kepada responden untuk melampirkan beberapa
dokumen pendukung pada saat mengembalikan kuesioner survei ini kepada surveyor.
(Responden dapat men-checklist jika sudah melampirkan dokumen-dokumen yang dibutuhkan di bawah)

RJPP (Rencana Jangka Panjang Perusahaan)

Sustainability Report

Jika kedua dokumen di atas tidak tersedia, silahkan mengisi pertanyaan berikut:

402. Apakah ada potensi investasi baru dalam 5 tahun ke depan?

Ada Tidak Ada

Bila ada, kapan investasi tersebut diperkirakan terjadi : ______________________________________

(Misal: Tahun 2027)

Bila ada, berapa nilai investasi tersebut : ______________________________________

403. Apakah ada rencana untuk menggunakan green energy?

Ada Tidak Ada
Bila ada, kapan rencana penggunaan green energy : ______________________________________
(Misal: Tahun 2027)