nee FORMULIR KAJIAN AWAL PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP. G et paca bang kel UPBE Pongkor ——~s Ld tian kel UBPN Pomala ~~ Gehatan ( Diisi oleh dokter ) Sa at Ke’ asan MRS /Keluhan Utama : dan No. RM 5 Pekerjaan 5 Tanggal Masuk _: 20/3/47 Tanggal Keluar + (@rens dan Kel. Antam 5. Pihak IM 6, Lain-lain / BP!S / ASURANSL IIL. Hasil Pemeriksaan Penu Di - oleh dokter ) abaee (ienas iS EES aT AS info wayat Penyait Sekearang + Soa Poa ets Bee, eeieere ai! ee ee IV. Daftar Masalah/ Diagnosis ( Ditsi oleh dokter) ———ajovayat Penyakit Terdahulu : Teepe TEE a 4 a = ep Se ee eee Y, Penatalaksanaan/ Terapi (Diisi oleh dokter) —__Riwayat Penyakit dalam Keluarga : =a OT See Sea ashen ws ey A ss Fgisen Ce M30 38) [tem ——— Pemeriksaan Multi Kepala dan Leher : (pr ai VaLeenan Utama rrgan ( Diisi oleh dokter ) z o VI. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital dan Kondisi Umum (Diisi oleh perawat) TD : Op,mmHg Subu : HR : gy x/m RR Kesadaran 5 Penggunaan alat bantu : VII. Kebutuhan Dasar Manusia ( Dii = Malnutrition Screening Too! ( 1, Apakah pasien mengalami pem yang tidak direncanakan / tidak din 6 erakhit ? Tidak . © Tidak Yakin ( ada tanda : baju menjadi lel longgar ) © Ya, ada penurunan BB sebanyak 1-5kg a atNO. NPP, Jenis Kelamin Umur ERIO2 REV.03 Te ¥O3 Tahun SAAN PENUNJANG| ‘TERAPUTINDAKAN voxten) Nk Veralin ‘5p Goby) Lyp Meby ventolin + pulintcoras SURAT PERINTAH RAWAT c : JL Tanah Kuning AS Kijang Kota, Kee. Bintan Timur Kab. Bintan 29151 % spat TSS : Klinik Medika Yakespen Utama Kijang vretomendastan pasiendioanah ni ‘Utama Kijang i Kijang, Tanggal 39.0 (tect. Pembefi Relayanan stuk diberikan pelayanan rawat inap di Klinik Medika Yakespen be thas. BUKTI PENERIMAAN PELAYANAN ing bertanda tangan dibawah ini saya, ikl cengan ini menyatakan bahwa benar saya telah menerima pelayanan .. Hawt at ing 0 fedika Yakespen Utama Kijang pada tanggal......22. (03, [202% 54a FORMULI PENGKAJIAN AWAL PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP No. DOK: FR.O1 Ry og LIR peg da tb dan kel pasca tambang ie aoe kel UPBE Pongkor peg dan kel UBPN Pomala ——Dinayat Kesehatan (Diisi oleh dokter y ——Djasan MRS / Keluban Utama : No. RM 2 A-8344 O1O00IbepK Pekerjaan OBE ‘Tanggal Masuk _: \0 / 02 /2022 Tanggal Keluar 4, Pens dan Kel. Antam 5, Pihak I 6. Lain-lain / BPJS / ASURANSI Foie ois Tl. Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Dicantumkan oleh dokter ) : ~ 10-000 - RE Wary eee TITS Xan ee ma infoRiwayat Penyakit Sekarang : ee - CEE A TERT Og 7 ———?iwayat Penyakit Terdahulu : = = <___tiwayat Penyakit dalam Keluarga : SS ae i Se s ———emeriksaan Multi Organ ( Diisi oleh dokter ) sepaladan Leher:. a SOSA ED Jada dan Panggung a IV. Daftar Masalah/ Diagnosis ( Diisi oleh dokter ) ‘Umum ( Diisi oleh perawat ) Penggunaan alat bantu : VIL. Kebutuhan Dasar Manusia ( Diisi oleh perawat ) ~ Malnutrition Screening Tool ( MST ) yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakchir ? Tidak © Tidak Yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar ) © Ya, ada penurunan BB sebanyak 1-5kg Avon Bf cernd (| VL. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital adn ena i 90, ar Apakah pasien mengalami penurunan berat badan he 0 aFRLOD Rav 02 SURAT PERINTAH RAWAT i + J. Tanah Kuning AS Kijang Kota, Kec. Bintan Timur Kab, Bintan 29151 at Togas Klinik Medika Yakespen Utama Kijang ‘komendasikan pasien dibawah ini : a pate, Sewonde,, Sere e saeennsngrer eaesesb? ae gal Lahir GLELNISS. ‘Umur CC tahun, laki-laki / porormpain Sartu Asuransi/ NPP NOE POLO LANE cess ‘Tanggal Pelayanan Pere n AH LLC San i diberikan pelayanan rawat inap di Klinik Medika Yakespen Utama Kijang Kijeng, Tanggal....27-0 S424... Jam M0220, UKTI PENERIMAAN PELAYANAN ybertanda tangan dibawah ini saya, a + oe Tin cfowende, S60, sgal Labi HMO : Karu Asuransi/NPP = .... LeogS.tseey, 36,03 /.A Mb nat dP Boocn \gan ini menyatakan bahwa benat saya telah menerima pelayanan .. 4ika Yakespen Utama Kijang pada tanggal... ‘nikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamnya dan untuk dipergunakan sebagaiFORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP 01 poy YB Ber BPs eR Hews J ‘Tanggal Keluar 7 PF eg dan kel pase tambang Pens dan Kel. Antam 2, Peg dan kel UPBE Pongkor . Pihak IIL 3, Peg dan kel UBPN Pomala 6. Lain-lain / BPJS / ASURANSI. Riwayat Kesehatan ( Diisi oleh dokter ) TIL. Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Paccreanianal Alasan MRS /Keluban Utara ‘oleh dokter ) TA pad aul fomeca = Gos a ae rs tee vA: 0, Riwayat Penyakit Sekarang : eo Mpegs ea mae) pad as = 1 Data Manan atalea inlan coker y iwayat Penyakit Terdahulu : = omic, pers likeve — Anérwie suey DeRGENK eR: dA7 Reny.-\ V. Penatalaksanaan/ Terapi ( Diisi oleh dokter) Cort Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Pemeriksaan Multi Organ ( Diisi oleh dokter )} Xepala dan Leher : Sn Umum (Diisi oleh perawat ) peal . ena 2ade dan Punggung xe ee aan alat bantu : VIL Kebutuhan Dasar Manusia (Di - Malnutrition Screening Too! (Mf © Tidak Yakin ( ada tanda : baju menjadi lebih longgar ) © Ya, ada penurunan BB sebanyak 1-5kgSURAT PERINTAH RAWAT de » Nuveyee deter... tan &, + Tl. Tanah Kuning AS Kijang Kota, Kee. Bintan Timur Kab. Bintan 29151 pat TERS . Klinik Medika Yakespen Utama Kijang stomendasikan pasien daa i: Trost 9 gal Lahir pame RRS, 7196 vyoyar: F321 tah, link /porerapuan z B.22\F 7 \0006U1\ Se00 543D garta Asuna NPP 7 BZEE sn fonet Po Sere ONS. /Tanggal Pelayanan » Yan's 0/02/2022 kc aiberiken pelayanan rawat inap di Klinik Medika Yakespen Utama Kijang wo (02 / 20re Kijang, Tanggal .. BUKTI PENERIMAAN PELAYANAN ertanda tangan dibawah ini saya, 1 TT epee macro A ; gal Lahir or (os/ 4, ceeueeeee Umur: $3............. tahun, laki-laki / perempe Pr iormasd ney Alasyr, ocbee'S comHite at APE nt san ini a Tava Wee ie di Klin ‘ka Yakespen Utama Kijang pada tanggal....\?.4.7.4.%: eS ikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya dan untuk cee sebagaimana mestinya. Kijang, Tanggal ......00-n0