3.

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan kerohanian di Rumah Sakit
Pelita Insani Martapura.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju
dan sepakat untuk membuat dan menandatangani perjanjian ini, berikut lampiran-lampiran
dan perubahan-perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI

Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam perjanjian akan
diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya
menghendaki pengertian yang berbeda:
1. “Rohaniawan” adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak
Rumah Sakit Pelita Insani Martapura untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien
Rumah Sakit Pelita Insani Martapura.
2. “Pasien” adalah individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Pelita Insani Martapura.
3. “Keluarga Pasien” adalah keluarga individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Pelita Insani Martapura.
4. “Pelayanan Rohani” adalah bimbingan rohani yang diberikan terhadap pasien di
Rumah Sakit Apelita Insani Martapura sesuai dengan agama/keyakinan yang dianut atas
persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
5. “Konsultasi Dan Motivasi” adalah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan atas
permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi terhadap pasien baik
secara langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan pasien dan kemampuan
rohaniawan.
6. “Bimbingan Rohani Pasien Kritis” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi kritis
atau stadium terminal.
7. “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien” adalah surat pernyataan bahwa pasien
atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.

2
 PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Pihak kedua dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien
gawat darurat dan rawat inap Rumah Sakit Pelita Insani Martapura yang membutuhkan
dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini,

perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan diperpanjang secara otomatis
jika tidak ada keberatan dari PARA PIHAK.

PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. Batasan layanan rohani adalah :

a. Pelayanan rohani dapat berupa motivasi, konsultasi, ceramah Agama dan Do’a yang
dilakukan oleh rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk merekrut
atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah kepercayaan yang
sudah dianutnya.
c. Materi pelayanan rohani disesuaikan dengan kemampuan rohaniawan dan kebutuhan
rohani pasien.
d. Tidak dibenarkan unuk menjelaskan atau mencemarkan suatu instansi termasuk rumah
sakit dalam proses pelayanan rohani.
e. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau motivasi
yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan peraturan rumah sakit.
f. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
3
 g. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien.

2. Prosedur pelayanan rohani adalah :

a. Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan pelayanan
rohani kepada pasien atau keluarga
b. Jika pasien/keluarga menyetujui pelayanan rohani, pasien/keluarga mengisi formulir
permintaan pelayanan rohani dan menentukan pelayanan rohani yang diinginkan sesuai
dengan kebutuhan.
c. Petugas menghubungi rohaniawan.
d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan dokter
yang merawat untuk membahas pelayanan rohani sesuai kondisi pasien.
e. Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginformasikan pelayanan rohani yang akan
diberikan.
f. Pelayanan rohani diberikan dengan menggunakan media buku, multimedia, dan
bimbingan langsung dari rohaniawan.
g. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di Rumah Sakit Pelita Insani
Martapura harus menghormati nilai-nilai agama, budaya dan privasi dari setiap pasien
di Rumah Sakit Pelita Insani Martapura.
h. Apabila pelayanan rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap pasien (baik
pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan) maka rumah sakit berhak
menghentikan proses pelayanan rohani yang sedang berlangsung.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak menerima jasa pelayanan rohani dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan pelayanan rohani yang sedang diberikan
oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan
batasan pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan “surat permintaan bimbingan rohani pasien”.
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan pelayanan rohani pasien/keluarga.
4
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.
7. PIHAK PERTAMA wajib membayarkan biaya tranfortasi kepada PIHAK KEDUA
setiap kali kegiatan kerohanian di Rumah Sakit Pelita Insani.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran atau pendapat kepada dokter atau petugas
medis mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di rumah Sakit Pelita Insani
Martapura.
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di Rumah Sakit
Pelita Insani Martapura.
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan
prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4.
6. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4.
7. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien,
sebelum memberikan pelayanan rohani.

PASAL 7
PENGAKHIRAN / PEMBATALAN

1. Para pihak dapat mengakhiri perjanjian sesuai dengan ketentuan-ketentuan berikut :

a. Setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya tiga puluh (30) hari
sebelumnya kepada pihak lainnya; atau
b. Jika salah satu pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam perjanjian
ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga
puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari pihak lain mengenai pelanggaran
yang dilakukannya.

5
2. Berakhirnya perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban para
pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal berakhirnya
perjanjian tersebut.
3. Perjanjian ini berakhr atas dasar kesepakatan para pihak. Para pihak dalam perjanjian ini
setuju untuk mengesampingkan ketentuan pasal pasal 1266 kitab Undang-undang Hukum
Perdata yang memerlukan keputusan pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban
dari pihak dalam perjanjian ini.

PASAL 8
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai PASAL 2

perjanjian ini karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan
pelayanan rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh PARA PIHAK.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan
pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.