Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Novita Maeistuti, S.Farm., Apt

2. NIP : 199005052019022001
3. Jenis Jabatan Fungsional : Apoteker Ahli Pertama
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Ahli Pertama
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Surakarta, 5 Mei 1990
7. Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker
8. Instansi bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Puskesmas Setabelan
b. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Surakarta
c. Alamat instansi kerja : Jalan Lumban Tobing 10, Setabelan, Banjarsari
d. Kabupaten /Kota : Kota Surakarta
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Nomor telp instansi kerja : (0271) 641033

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil
karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Surakarta, 15 Agustus 2022

Peserta Uji Kompetensi

6000

( Novita Maeistuti, S.Farm., Apt )

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Setabelan
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Happy Awan Cahayanti

NIP 19840923 201001 2 020