PT. ANDHIKA MOTOR ‘SPARE PART & SERVICE STATION Il. Prof. Dr. Ir. Sutami Cisalam, Cijoro Pasir Rangkasbitung, Lebak-Banten 42316 Telp +0252 209982 - 209983, Fax 0252 209984 Email: andhika.motor@ymail.com SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN Nama Lengkap Ahmad Dimyati Nama Perusahaan : PT. Andhika Motor Jabatan Operational Director No HP/alamat email 08176905601 DENGAN INI MENYATAKAN : 1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS. 2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja. 3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS) 4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan 5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisinan antara Pekerja dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaktifan 6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan. 7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi Kerja Wajid mendaftarkan Kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Rangkasbitung, 23 November 2022PT. ANDHIKA MOTOR ‘SPARE PART & SERVICE STATION 1. Prof. Dr. Ir. Sutami Cisalam, Cijoro Pasir Rangkasbitung, Lebak-Banten 42316 Telp (0252 209982 - 209983 Fax 0252 209984 E-mail: andhika.motor@ymail.com Rangkasbitung, 23 November 2022 Nomor : 15.003/SP/DIR-AM/XI/2022 Perihal _: Pemberitahuan Penonaktifan Pekerja Yth. Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi/Kabupaten/Kota Lebak Di Tempat Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari PT. ANDHIKA MOTOR dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut : No Penyebab PHK Jumiah Pekerja 1_|Meninggal dunia _ a a aa] 2_| Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja 3_|Mengundurkan diri So a ‘4 |Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan | jaminan kesehatan paling lama 6 bulan PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan industrial _ PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan Perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima | pekerja/buruh di perusahaannya | 7_| PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian 8 |Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami | cacat akibat Kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan | pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan ola Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik ‘selama ini diucapkan terimakasih. Operational Director ¢ ay ANDHIKA MOTOR Ahmad ‘Dimyati Tembusan: BPJS Kesehatan Cabang Serang (berikut lampiran row data pada form 3)PT. ANDHIKA MOTOR ‘SPARE PART & SERVICE STATION Il. Prof. Dr. Ir. Sutami Cisalam, Cijoro Pasir Rangkasbitung, Lebak-Banten 42316 Telp 0252 209982 - 209983, Fax 0252 209984 Email: andhika.motor@ymall.com Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan Terhitung Nomor Kpesertaan | _Nomor Nomor Alasan | Mulai | Be || ema Frogawat “JKN-KIS Pegawai | Handphone PHK | | (IMT) PHK. 1 2 | 3 1 4 Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan: Temitung | No | Nama Pegawai | Nomefespereraan | yommeai | Nomor Handphone | “Geen | Mua | | (IMT) PHK Dadan 0002324284503, —- ~—=«|:(085311474646 [Kemauan| 19 1 | Iqoamatul Sendiri_ | November Haq 2022 Wahyu (0002321767945| - | 087806760611 |Kemauan| 19 2 | Yustiawan Sendiri_ | November 7 2022 Dodi 0001283039818 089526307722 |Kemauan| 19 a Sendiri_| November 2022 | 4 —_ Rangkasbitung, 23 November 2022 Penwakilan Pekerja Yang Diberhentikan ANDHIKA MOTOR Ahmal{ Dimyati Dadag Iqomatul Haq