FORMULIR 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATAPRIBADI
Nama : dr. Ni Ketut Suparni
Tampat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Flamboyan No. 15 Semarapura, Klungkung
Nomor Telepon/ Ponsel : 082266272272
Alamat Email : niktsuparni@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN/Non ASN* (diisi bagi ASN yang bersatus
sebagai pejabat fungsional)
Jenjang Jabatan : Dokter Ahli Madya
Kategori Keterampilan : Terampil /Mahir/Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama/Muda /Madya /Utama*
Keterangan:*)caret yang tidak perlu

II. RIWAYATPENDIDIKAN

STTB
NAMA KEPALA
TANDA
NAMA SEKOLAH/DIREKT
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/ TEMPAT
PENDIDIKAN UR/DEKAN/PROMO
IJAZAH
TOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7

1 SD - - - -

2 SLTP - - - -
-

3 SLTA - IPA - - -

4 DI - - - -
-

5 DII - - - -
-
DIII /
6 - - - -
AKADEMI -

7 DIV - - - -
-
UNIVERSTAS KEDOKTERAN PROF.DR. I WAYAN
8 S1 UDAYANA
- DENPASAR
WITA, DOKTER,SpJP
UMUM
9 S2 - - - -
-
10 S3 - - - -
-
11 Spesialis I - - - -
-
12 Spesialis II - - - -
-
Profesi UNIVERSTAS
PROF. DR. dr. I MADE
13 DOKTER PENDIDIKAN - DENPASAR BAKTA, SpPD
UDAYANA
UMUM DOKTER (KHOM)

III. PENGALAMANKERJA
 JABATAN SKP
No ESL TMT GOL Surat Keputusan
D
JAB ESL Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8
FUNGSIONAL
I WAYAN 19-07-
1 UMUM III B 824/808/BKD
CANDRA 2010
(DOKTER)
DOKTER I WAYAN 841.1.3/203/ 30-06-
2 III B
PERTAMA CANDRA KEPEG 2012
DRS. I
NENGAH 841.1.3/647/ 01-01-
3 DOKTER MUDA III C
SUDIARTH DIKES 2014
A
DOKTER I NYOMAN 841.1.3/86/ 01-07-
4 III D
MADYA SUWIRTA DIKES 2019

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

JA
N NAMA NO SKPD ANGKA TGL TGL
M TEMPAT
O DIKLAT/KURSUS STTPL PELAKSANA TAN MULAI SELESAI
PEL

1 2 3 4 6 7 8 9 10
PELATIHAN 1520/
UPT-BPKKTK
PETUGAS Q.51/203021
1 45 DENPASAR DINKES PROV 10-08-2018 10-08-2018
PDP/ART BARU 205/VIII/
BALI
(CST) 2018
WORKSHOP
MANAJEMEN UPTD-
893.3/
BAPELKESM
2 PUSKESMAS SE BPKKTK/ DENPASAR
AS DINKES
19-09-2018 21-09-2018
KAB IX/2018
PROV BALI
KLUNGKUNG
WORKSHOP
CRYOTERAPY SE UPTD-
893.3/321/
BAPELKESM
3 KAB Bapelkesmas DENPASAR
AS DINKES
06-05-2019 08-05-2019
KLUNGKUNG /V/2019
PROV BALI
TAHUN 2019

WORKSHOP UPTD-
893.3/
BAPELKESM
4 PENYUSUNAN BPKKTK/ DENPASAR
AS DINKES
22-05-2019 24-05-2019
ANGGARAN V/2019
PROV BALI
WORKSHOP
TATALAKSANA SK PB IDI SATGAS
No : PENANGANAN 26-03-2021
5 KLINIS COVID-19 COVID-19
DARING 11-04-2021
3061/PB/A.4
UNTUK DOKTER (JAKARTA)
/05/2021
PUSKESMAS 2021
WORKSHOP 442/3600/
DINAS
DISKES/
PEMAHAMAN KESEHATAN
6 2021 SEMARAPURA 12-10-2021 13-10-2021
STANDAR KABUPATEN
AKREDITASI KLUNGKUNG

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Gunaksa, 24 Maret 2023

Hormat saya,

dr. Ni Ketut Suparni

NIP. 198107312010012011