Nama : NIK : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan : Agama : Alamat lengkap :
dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki pengalaman dalam
pengembangan dan pelestarian kebudayaan yaitu ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh