KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KELUARGA SEHAT
Jl. Raya Karanggintung Ds. Karanggintung Rt 03 Rw 02 Kec. Sumbang
Kabupaten Banyumas KP. 53183
Telp. 0281 7776870 Email : keluargasehatkaranggintung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PULANG APS
(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………….
Usia/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Alamata : ………………………………………………………………………………………………….
Selaku diri sendiri/istri/suami/ayah/ibu/anak/kakak/adik/kerabat (………………………………….) dari pasien :
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………….
Usia/ Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….

Dengan Ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Klinik untuk PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan :
………………………………………………………………………………………………………………...
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Klinik mengenai penyakit dan
kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil, serta
tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi
tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntut Klinik ini.
4. Atas keputusan saya ini, Klinik telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya.

Sumbang, …………………………..

Dokter / Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

(………………………….) (………………………….)

Perawat / Bidan Keluarga Pasien / Saksi

(………………………….) (………………………….)