Petunjuk Pengisian :

1 Siapkan berkas untuk memudahkan di dalam mengisi database antara lain :

a Surat Ijin Operasional
b Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
c SK Bendahara JKN
d NPWP Badan
e SK BLUD (untuk Puskesmas BLUD)
f SK PONED (untuk Puskesmas PONED)
g SK Pengangkatan Kepala Puskesmas
h Sertifikat Akreditasi
i KTP Kepala Puskesmas
j SIP Dokter Umum
k SIP Dokter Gigi
l SIP Perawat
m SIP Bidan
n SIPA Apoteker
o SIPA Asisten Apoteker
p SIK Ahli Gizi
q SIK Analis
r Sertifikat Kalibrasi Spektofotometer
s Perjanjian Kerja Sama jejaring Laboratorium
t Surat Ijin Operasional jejaring Laboratorium
u KTP Penanggung Jawab Laboratorium
v KTP Pemilik/Pimpinan Laboratorium
w Rekening Jejaring Laboratorium
x NPWP Jejaring Laboratorium
y Perjanjian Kerja Sama jejaring Maternal Neonatal
z Surat Ijin Operasional jejaring Maternal Neonatal
aa KTP Penanggung Jawab jejaring Maternal Neonatal
ab KTP Pemilik/Pimpinan jejaring Maternal Neonatal
ac Rekening Jejaring Maternal Neonatal
ad NPWP Jejaring Maternal Neonatal
ae Perjanjian Kerja Sama jejaring Obat
af Surat Ijin Operasional jejaring Obat
ag KTP Apoteker Penanggung Jawab jejaring Obat
ah Perjanjian Kerja Sama jejaring Obat Program Pemerintah
ai Surat Ijin Operasional jejaring Obat Program Pemerintah
aj Hasil pengisian Peer Review (diisi oleh salah satu dokter umum)

2 Isi database sesuai dengan berkas

3 Apabila terdapat lebih dari 1 tenaga medis maka diisikan dibawahnya seperti contoh
4 Mohon untuk tidak merubah atau menambah format
5 Softfile Database dibawa pada saat menyerahkan atau mengumpulkan Berkas Recredentialing ke BPJS Kesehatan
g ke BPJS Kesehatan
 NAMA PUSKESMAS
NO KODE FKTP
(sesuai Surat Ijin Operasional) NOMOR SK BUPATI
PERIHAL REKENING
PENERIMA KAPITASI

CONTOH PENGISIAN 11110701 Puskesmas I Sumpiuh 01/BUPATI/BMS/2019

 REKENING KAPITASI, NON KAPITASI DAN PROMPREV

TANGGAL SK NOMOR REKENING

ATAS NAMA
BUPATI KAPITASI, NON
NAMA BANK REKENING/NAMA
PERIHAL KAPITASI DAN NOMOR SK
(WAJIB PEMILIK REKENING
REKENING PROMPREV BENDAHARA JKN
BADAN/INSTANSI) (WAJIB
PENERIMA (WAJIB
BADAN/INSTANSI)
KAPITASI BADAN/INSTANSI)

01 Januari 2019 0145698766 BNI Puskesmas I Sumpiuh 02/BUPATI/BMS/2019

 NPWP

ALAMAT
TGL SK NAMA
NOMOR NPWP (sesuai Surat Ijin
BENDAHARA BENDAHARA ATAS NAMA NPWP
(WAJIB BADAN) Operasional yang
JKN JKN
berlaku)

01 Januari 2019 Yani Ragil 46.265.6.523-2.000 Puskesmas I Sumpiuh Jl. Raya Barat Sumpiuh
 PROFIL

DESA KABUPATEN
KECAMATAN
(sesuai Surat (sesuai Surat
(sesuai Surat
Ijin Ijin
Ijin KODEPOS
Operasional Operasional
Operasional
yang yang
yang berlaku)
berlaku) berlaku)

Kebokura Sumpiuh Banyumas 53195

 PROFIL

JENIS PELAYANAN
RAWAT INAP atau
HARI DAN JAM PRAKTEK RAWAT JALAN
(sesuai regulasi) (sesuai Surat Ijin
Operasional yang
berlaku)

Rawat Jalan = Senin-Kamis (07.15-14.15) Jumat (07.15-11.15) Sabtu (07.15-12.45)

Rawat Inap = 24 jam RAWAT INAP
 SIOP

NOMOR SIOP
NOMOR NAMA NOMOR HP
(SURAT IJIN
TELEPON PETUGAS PETUGAS EMAIL
OPERASIONAL YANG
KABEL FKTP PENGADUAN PENGADUAN
MASIH BERLAKU)

0281-630217 Udin 081269658756 puskesmassumpiuhsatu@gmail.com 440/1318/Tahun 2014

 SIOP BLUD

TANGGAL TERBIT TANGGAL NOMOR SK BUPATI TANGGAL SK

SURAT IJIN BERAKHIR SURAT PERIHAL PENETAPAN BUPATI PERIHAL
BLUD/BELUM
OPERASIONAL IJIN OPERASIONAL BLUD PENETAPAN BLUD
BLUD
YANG MASIH YANG MASIH * diisi Puskesmas yang * diisi Puskesmas
BERLAKU BERLAKU sudah BLUD yang sudah BLUD

24 November 2014 25 November 2019 BLUD 03/BUPATI/BMS/2018 01 Desember 2018

 PONED

TERHITUNG MULAI
TANGGAL TERHITUNG MULAI
NOMOR SK TANGGAL SK
DITETAPKAN TANGGAL
BUPATI/DINKES BUPATI/DINKES
SEBAGAI DITETAPKAN
PERIHAL PENETAPAN PERIHAL PENETAPAN
PUSKESMAS BLUD PONED/BELUM PUSKESMAS PONED PUSKESMAS PONED SEBAGAI PUSKESMAS
* diisi Puskesmas PONED
* diisi Puskesmas yang * diisi Puskesmas
yang sudah BLUD * diisi Puskesmas
sudah PONED yang sudah PONED
yang sudah BLUD

01 Januari 2019 PONED 04/BUPATI/BMS/2018 28 Desember 2018 01 Januari 2019

 KEPALA PUSKESMAS

NIK (NOMOR
NAMA KEPALA TANGGAL TERBIT
NOMOR SK INDUK
PUSKESMAS SK
PENGANGKATAN KEPALA KEPENDUDUKAN
(SESUAI SK PENGANGKATAN
PUSKESMAS ) KEPALA
PENGANGKATAN) PUSKESMAS
PUSKESMAS

dr. Dri Kusrini 123/456/SK/KAPUS/2014 01 Januari 2014 33022659896656

KEPALA PUSKESMAS

NOMOR HP
ALAMAT
KEPALA
(SESUAI KTP)
PUSKESMAS

Perum. Permata Hijau Blok CD No. 7 Beji Kecamatan Purwokerto Timur 08126365632633
 DOKTER UMUM

NAMA DOKTER TANGGAL AKHIR

TANGGAL TERBIT SIP
UMUM MASA BERLAKU SIP
DOKTER UMUM
(YANG PRAKTEK NOMOR SIP DOKTER UMUM DOKTER UMUM
(YANG PRAKTEK
SESUAI FASKES (YANG PRAKTEK SESUAI FASKES DAN (YANG PRAKTEK
SESUAI FASKES DAN
DAN MEMILIKI SIP MEMILIKI SIP YANG MASIH BERLAKU) SESUAI FASKES DAN
MEMILIKI SIP YANG
YANG MASIH MEMILIKI SIP YANG
MASIH BERLAKU)
BERLAKU) MASIH BERLAKU)

dr. Tri Feriana 3302/53132/02/449.1/0325/X/2014 01 Oktober 2014 01 Oktober 2019

dr. Sri Astuti 3302/53177/02/449.1/0385/VIII/2015 01 Agustus 2012 01 Agustus 2020
 DOKTER GIGI

NAMA DOKTER TANGGAL AKHIR

TANGGAL TERBIT NAMA PERAWAT
GIGI MASA BERLAKU SIP
NOMOR SIP DOKTER GIGI SIP DOKTER GIGI (YANG PRAKTEK
(YANG PRAKTEK DOKTER GIGI
(YANG PRAKTEK SESUAI (YANG PRAKTEK SESUAI FASKES
SESUAI FASKES (YANG PRAKTEK
FASKES DAN MEMILIKI SIP SESUAI FASKES DAN DAN MEMILIKI SIP
DAN MEMILIKI SIP SESUAI FASKES DAN
YANG MASIH BERLAKU) MEMILIKI SIP YANG YANG MASIH
YANG MASIH MEMILIKI SIP YANG
MASIH BERLAKU) BERLAKU)
BERLAKU) MASIH BERLAKU)

drg. Sari 998/BMS/DU/B/XII/2015 01 Desember 2015 01 Desember 2020 Agus

Ani
 PERAWAT BIDAN

TANGGAL TERBIT TANGGAL AKHIR

NAMA BIDAN
SIP PERAWAT MASA BERLAKU SIP
NOMOR SIP PERAWAT (YANG PRAKTEK
(YANG PRAKTEK PERAWAT
(YANG PRAKTEK SESUAI SESUAI FASKES
SESUAI FASKES (YANG PRAKTEK
FASKES DAN MEMILIKI SIP DAN MEMILIKI
DAN MEMILIKI SIP SESUAI FASKES DAN
YANG MASIH BERLAKU) SIP YANG MASIH
YANG MASIH MEMILIKI SIP YANG
BERLAKU)
BERLAKU) MASIH BERLAKU)

3303/32563/SIPP/III/2018 01 Maret 2018 01 Maret 2023 Anti

3303/30453/SIPP/III/2018 01 Maret 2018 01 Maret 2023 Ayu
Anis
 PELAYANAN OBAT 1 ATAP (SESUA
BIDAN
* diisi hanya yang mempunyai a

TANGGAL AKHIR
TANGGAL TERBIT SIP
MASA BERLAKU SIP
NOMOR SIP BIDAN BIDAN NOMOR SIPA
BIDAN
(YANG PRAKTEK SESUAI (YANG PRAKTEK NAMA (SURAT IJIN PRAKTEK
(YANG PRAKTEK
FASKES DAN MEMILIKI SIP SESUAI FASKES DAN APOTEKER APOTEKER YANG
SESUAI FASKES DAN
YANG MASIH BERLAKU) MEMILIKI SIP YANG MASIH BERLAKU)
MEMILIKI SIP YANG
MASIH BERLAKU)
MASIH BERLAKU)

3303/123/SIKB/BMS/2018 01 September 2018 25 Agustus 2023 Iis Dahlia 012/SIPA/BMS/2017

3303/456/SIKB/BMS/2018 01 September 2018 25 Agustus 2023
3303/789/SIKB/BMS/2018 01 September 2018 25 Agustus 2023
ANAN OBAT 1 ATAP (SESUAI FASKES)
ASISTEN APOTEKER
i hanya yang mempunyai apoteker

TANGGAL
TGL TERBIT SIPA
TGL TERBIT SIPA BERAKHIR MASA
NOMOR SIPA (SURAT IJIN
(SURAT IJIN BERLAKU SIPA NAMA
(SURAT IJIN PRAKTEK PRAKTEK
PRAKTEK APOTEKER (SURAT IJIN ASISTEN
ASISTEN APOTEKER YANG ASISTEN
YANG MASIH PRAKTEK APOTEKER
MASIH BERLAKU) APOTEKER YANG
BERLAKU) APOTEKER YANG
MASIH BERLAKU)
MASIH BERLAKU)

19 September 2017 5 April 2020 Indah 057/SIPA/AA/BMS/2016 21 April 2016

ER AHLI GIZI

TANGGAL TANGGAL
TGL TERBIT SIK
BERAKHIR MASA BERAKHIR MASA
NOMOR SIK (SURAT IJIN
BERLAKU SIPA BERLAKU SIK
NAMA AHLI (SURAT IJIN PRAKTEK PRAKTEK AHLI NAMA
(SURAT IJIN (SURAT IJIN
GIZI AHLI GIZI YANG MASIH GIZI YANG ANALIS
PRAKTEK ASISTEN PRAKTEK AHLI GIZI
BERLAKU) MASIH
APOTEKER YANG YANG MASIH
BERLAKU)
MASIH BERLAKU) BERLAKU)

13 Maret 2020 Yayuk 001/SIPTGZ/BMS/2019 01 Maret 2019 31 Desember 2020 Marimar

 PELAYANAN LABORATORIUM 1 ATAP (SESUAI FASKES)
* diisi hanya yang mempunyai analis kesehatan

TANGGAL
TGL TERBIT SIK BERAKHIR MASA
NOMOR SIK (SURAT IJIN BERLAKU SIK MEMPUNYAI ALAT
(SURAT IJIN PRAKTEK ANALIS PRAKTEK ANALIS (SURAT IJIN SPEKTOFOTOMETER /
YANG MASIH BERLAKU) YANG MASIH PRAKTEK ANALIS TIDAK
BERLAKU) YANG MASIH
BERLAKU)

56956/BMS/SIK-ATLM/2018 01 September 2018 31 Mei 2024 ADA

 I FASKES)
ehatan

NAMA JEJARING NOMOR SURAT IJIN

ALAMAT JEJARING
LABORATORIUM OPERASIONAL
LABORATORIUM
TGL SERTIFIKAT TGL BERAKHIR (sesuai SURAT LABORATORIUM
(sesuai SURAT IJIN
KALIBRASI SERTIFIKAT KALIBRASI IJIN (sesuai SURAT IJIN
OPERASIONAL
SPEKTOFOTOMETER SPEKTOFOTOMETER OPERASIONAL OPERASIONAL
YANG MASIH
YANG MASIH YANG MASIH
BERLAKU)
BERLAKU) BERLAKU)

01 Januari 2019 31 Desember 2019

 J

TGL TERBIT SURAT TGL AKHIR MASA

NAMA PENANGGUNG ALAMAT
IJIN OPERASIONAL BERLAKU SURAT IJIN NOMOR KTP/NIK
JAWAB PENANGGUNG
LABORATORIUM OPERASIONAL PENANGGUNG
LABORATORIUM JAWAB
(sesuai SURAT IJIN LABORATORIUM JAWAB
(sesuai SURAT IJIN LABORATORIUM
OPERASIONAL (sesuai SURAT IJIN LABORATORIUM
OPERASIONAL YANG (SESUAI KTP)
YANG MASIH OPERASIONAL YANG
MASIH BERLAKU)
BERLAKU) MASIH BERLAKU)
 JEJARING LABORATORIUM

NOMOR
NAMA
ALAMAT PERJANJIAN KERJA
PIMPINAN/PEMILIK NOMOR KTP/NIK NOMOR
PIMPINAN/PEMILIK SAMA JEJARING
LABORATORIUM PIMPINAN/PEMILIK TELEPON
LABORATORIUM LABORATORIUM
(sesuai SURAT IJIN LABORATORIUM JEJARING
(SESUAI KTP) (antara FKTP
OPERASIONAL YANG LABORATORIUM
dengan jejaring
MASIH BERLAKU)
LABORATORIUM)
 TGL BERLAKU TGL AKHIR MASA
PERJANJIAN KERJA BERLAKU PKS NOMOR ATAS NAMA NOMOR
NAMA BANK
SAMA JEJARING JEJARING NPWP NPWP REKENING
JEJARING
LABORATORIUM LABORATORIUM JEJARING JEJARING JEJARING
LABORATORI
(antara FKTP (antara FKTP LABORATORI LABORATORI LABORATORI
UM
dengan jejaring dengan jejaring UM UM UM
LABORATORIUM) LABORATORIUM)
 JUMLAH TEMPAT TIDUR INTERNET AKREDITASI

ATAS NAMA NAMA

REKENING MATERNAL JARKOMDAT TGL SERTIFIKAT
JEJARING IGD RITP NEONATAL / OBSERVASI JUMLAH /INTERNET AKREDITASI
LABORATORI BERSALIN YANG (PALING AKHIR)
UM DIPAKAI

4 10 2 1 17 01 November 2017
SPEEDY
AKREDITASI

TGL AKHIR MASA

HASIL
BERLAKU
AKREDITASI
SERTIFIKAT
(PALING
AKREDITASI
AKHIR)
(PALING AKHIR)

01 November 2020 Madya

 REKENING KAPITASI, NON KAPITASI DAN PRO

NAMA KLINIK NOMOR REKENING

NO KODE FKTP KAPITASI, NON
(sesuai Surat Ijin Operasional)
KAPITASI DAN
PROMPREV
(WAJIB
BADAN/INSTANSI)

CONTOH PENGISIAN 11110701 Klinik Berkah Bahagia 0145698766

EKENING KAPITASI, NON KAPITASI DAN PROMPREV NPWP

ATAS NAMA
NAMA BANK REKENING/NAMA
NOMOR NPWP
(WAJIB PEMILIK REKENING ATAS NAMA NPWP
(WAJIB BADAN)
BADAN/INSTANSI) (WAJIB
BADAN/INSTANSI)

BNI Klinik Berkah Bahagia 46.265.6.523-2.000 Klinik Berkah Bahagia

 DESA KABUPATEN
KECAMATAN
ALAMAT (sesuai Surat (sesuai Surat
(sesuai Surat
(sesuai Surat Ijin Ijin Ijin
Ijin KODEPOS
Operasional yang Operasional Operasional
Operasional
berlaku) yang yang
yang berlaku)
berlaku) berlaku)

Jl. Raya Barat Sumpiuh Kebokura Sumpiuh Banyumas 53195

 PROFIL

JENIS PELAYANAN
RAWAT INAP atau
HARI DAN JAM PRAKTEK RAWAT JALAN
(sesuai regulasi) (sesuai Surat Ijin
Operasional yang
berlaku)

Rawat Jalan = Senin-Sabtu (pagi : 08.00-14.00, sore : 14.00-21.00)

Rawat Inap = 24 jam RAWAT INAP
 SIOP

NOMOR SIOP
NOMOR NAMA NOMOR HP
(SURAT IJIN
TELEPON PETUGAS PETUGAS EMAIL
OPERASIONAL YANG
KABEL FKTP PENGADUAN PENGADUAN
MASIH BERLAKU)

0281-630217 Udin 081269658756 klinikberkah bahagia@gmail.com 440/1318/Tahun 2014

 SIOP PROFIL PEMILIK KLINI

TANGGAL TERBIT TANGGAL

NAMA PEMILIK
SURAT IJIN BERAKHIR SURAT
KLINIK NOMOR AKTA PENDIRIAN
OPERASIONAL IJIN OPERASIONAL
(SESUAI AKTA KLINIK
YANG MASIH YANG MASIH
PENDIRIAN KLINIK)
BERLAKU BERLAKU

24 November 2014 25 November 2019 dr. Dri Kusrini 01/BMS/2014

 PROFIL PEMILIK KLINIK PRATAMA

NIK (NOMOR INDUK

TANGGAL AKTA ALAMAT PEMILIK NOMOR HP
KEPENDUDUKAN)
PENDIRIAN KLINIK (SESUAI KTP) PEMILIK KLINIK
PEMILIK KLINIK

Perum. Permata Hijau Blok CD No. 7

01 Januari 2014 33022659896656 08126365632633
Beji Kecamatan Purwokerto Timur
 PROFIL PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA

NAMA
PENANGGUNG NIK (NOMOR INDUK
NOMOR HP
JAWAB KLINIK KEPENDUDUKAN) ALAMAT PENANGGUNG JAWAB
PENANGGUNG
(SESUAI SURAT IJIN PENANGGUNG JAWAB (SESUAI KTP)
JAWAB KLINIK
OPERASIONAL KLINIK
KLINIK)

dr. Indah 65416546546 Bancar RT 5/5 Purbalingga 081263656454

 DOKTER UMUM

NAMA DOKTER TANGGAL AKHIR

TANGGAL TERBIT SIP
UMUM MASA BERLAKU SIP
DOKTER UMUM
(YANG PRAKTEK NOMOR SIP DOKTER UMUM DOKTER UMUM
(YANG PRAKTEK
SESUAI FASKES (YANG PRAKTEK SESUAI FASKES DAN (YANG PRAKTEK
SESUAI FASKES DAN
DAN MEMILIKI SIP MEMILIKI SIP YANG MASIH BERLAKU) SESUAI FASKES DAN
MEMILIKI SIP YANG
YANG MASIH MEMILIKI SIP YANG
MASIH BERLAKU)
BERLAKU) MASIH BERLAKU)

dr. Tri Feriana 3302/53132/02/449.1/0325/X/2014 01 Oktober 2014 01 Oktober 2019

dr. Sri Astuti 3302/53177/02/449.1/0385/VIII/2015 01 Agustus 2012 01 Agustus 2020
 DOKTER GIGI

NAMA DOKTER
TANGGAL TERBIT
GIGI
NOMOR SIP DOKTER GIGI SIP DOKTER GIGI
(YANG PRAKTEK
JADWAL PRAKTEK (YANG PRAKTEK SESUAI (YANG PRAKTEK
SESUAI FASKES
(HARI DAN JAM PRAKTEK) FASKES DAN MEMILIKI SIP SESUAI FASKES DAN
DAN MEMILIKI SIP
YANG MASIH BERLAKU) MEMILIKI SIP YANG
YANG MASIH
MASIH BERLAKU)
BERLAKU)

Senin-Sabtu (08.00-14.00) drg. Sari 998/BMS/DU/B/XII/2015 01 Desember 2015

Senin-Sabtu (14.00-21.00)
KTER GIGI PERAWAT

TANGGAL AKHIR
NAMA PERAWAT
MASA BERLAKU SIP
(YANG PRAKTEK NOMOR SIP PERAWAT
DOKTER GIGI
JADWAL PRAKTEK SESUAI FASKES (YANG PRAKTEK SESUAI
(YANG PRAKTEK
(HARI DAN JAM PRAKTEK) DAN MEMILIKI SIP FASKES DAN MEMILIKI SIP
SESUAI FASKES DAN
YANG MASIH YANG MASIH BERLAKU)
MEMILIKI SIP YANG
BERLAKU)
MASIH BERLAKU)

01 Desember 2020 Senin-Sabtu (14.00-21.00) Agus 3303/32563/SIPP/III/2018

Ani 3303/30453/SIPP/III/2018
PERAWAT BIDAN

TANGGAL TERBIT TANGGAL AKHIR

NAMA BIDAN TANGGAL TERBIT SIP
SIP PERAWAT MASA BERLAKU SIP
(YANG PRAKTEK NOMOR SIP BIDAN BIDAN
(YANG PRAKTEK PERAWAT
SESUAI FASKES (YANG PRAKTEK SESUAI (YANG PRAKTEK
SESUAI FASKES (YANG PRAKTEK
DAN MEMILIKI FASKES DAN MEMILIKI SIP SESUAI FASKES DAN
DAN MEMILIKI SIP SESUAI FASKES DAN
SIP YANG MASIH YANG MASIH BERLAKU) MEMILIKI SIP YANG
YANG MASIH MEMILIKI SIP YANG
BERLAKU) MASIH BERLAKU)
BERLAKU) MASIH BERLAKU)

01 Maret 2018 01 Maret 2023 Anti 3303/123/SIKB/BMS/2018 01 September 2018

01 Maret 2018 01 Maret 2023 Ayu 3303/456/SIKB/BMS/2018 01 September 2018
Anis 3303/789/SIKB/BMS/2018 01 September 2018
 PELAYANAN OBAT 1 ATAP (SESUAI FASKES)
* diisi hanya yang mempunyai apoteker

TANGGAL AKHIR TANGGAL

MASA BERLAKU SIP TGL TERBIT SIPA BERAKHIR MASA
NOMOR SIPA
BIDAN (SURAT IJIN BERLAKU SIPA NAMA
NAMA (SURAT IJIN PRAKTEK
(YANG PRAKTEK PRAKTEK APOTEKER (SURAT IJIN ASISTEN
APOTEKER APOTEKER YANG
SESUAI FASKES DAN YANG MASIH PRAKTEK APOTEKER
MASIH BERLAKU)
MEMILIKI SIP YANG BERLAKU) APOTEKER YANG
MASIH BERLAKU) MASIH BERLAKU)

25 Agustus 2023 Iis Dahlia 012/SIPA/BMS/2017 19 September 2017 5 April 2020 Indah
25 Agustus 2023
25 Agustus 2023
 ASISTEN APOTEKER AHLI GIZI

TANGGAL
TGL TERBIT SIPA
BERAKHIR MASA
NOMOR SIPA (SURAT IJIN NOMOR SIK
BERLAKU SIPA
(SURAT IJIN PRAKTEK PRAKTEK NAMA AHLI (SURAT IJIN PRAKTEK
(SURAT IJIN
ASISTEN APOTEKER YANG ASISTEN GIZI AHLI GIZI YANG MASIH
PRAKTEK ASISTEN
MASIH BERLAKU) APOTEKER YANG BERLAKU)
APOTEKER YANG
MASIH BERLAKU)
MASIH BERLAKU)

057/SIPA/AA/BMS/2016 21 April 2016 13 Maret 2020 Yayuk 001/SIPTGZ/BMS/2019

 PELAYANAN LABORATORIUM 1 ATAP
AHLI GIZI
* diisi hanya yang mempunyai an

TANGGAL
TGL TERBIT SIK
BERAKHIR MASA TGL TERBIT SIK
(SURAT IJIN
BERLAKU SIK NOMOR SIK (SURAT IJIN
PRAKTEK AHLI NAMA
(SURAT IJIN (SURAT IJIN PRAKTEK ANALIS PRAKTEK ANALIS
GIZI YANG ANALIS
PRAKTEK AHLI GIZI YANG MASIH BERLAKU) YANG MASIH
MASIH
YANG MASIH BERLAKU)
BERLAKU)
BERLAKU)

01 Maret 2019 31 Desember 2020 Marimar 56956/BMS/SIK-ATLM/2018 01 September 2018

LAYANAN LABORATORIUM 1 ATAP (SESUAI FASKES)
* diisi hanya yang mempunyai analis kesehatan

NAMA JEJARING
TANGGAL
MATERNAL
BERAKHIR MASA
NEONATAL
BERLAKU SIK MEMPUNYAI ALAT TGL SERTIFIKAT TGL BERAKHIR
(sesuai SURAT
(SURAT IJIN SPEKTOFOTOMETER / KALIBRASI SERTIFIKAT KALIBRASI
IJIN
PRAKTEK ANALIS TIDAK SPEKTOFOTOMETER SPEKTOFOTOMETER
OPERASIONAL
YANG MASIH
YANG MASIH
BERLAKU)
BERLAKU)

31 Mei 2024 ADA 01 Januari 2019 31 Desember 2019

 NOMOR SURAT IJIN TGL TERBIT SURAT TGL AKHIR MASA
ALAMAT JEJARING
OPERASIONAL IJIN OPERASIONAL BERLAKU SURAT IJIN NAMA PENANGGUNG
MATERNAL
MATERNAL MATERNAL OPERASIONAL JAWAB MATERNAL
NEONATAL
NEONATAL NEONATAL MATERNAL NEONATAL
(sesuai SURAT IJIN
(sesuai SURAT IJIN (sesuai SURAT IJIN NEONATAL (sesuai SURAT IJIN
OPERASIONAL
OPERASIONAL OPERASIONAL (sesuai SURAT IJIN OPERASIONAL YANG
YANG MASIH
YANG MASIH YANG MASIH OPERASIONAL YANG MASIH BERLAKU)
BERLAKU)
BERLAKU) BERLAKU) MASIH BERLAKU)
 JEJARING MATERNAL NEONATAL

ALAMAT
NOMOR KTP/NIK NOMOR PERJANJIAN
PENANGGUNG NOMOR
PENANGGUNG EMAIL KERJA SAMA JEJARING
JAWAB TELEPON
JAWAB JEJARING MATERNAL NEONATAL
MATERNAL JEJARING
MATERNAL MATERNAL (antara FKTP dengan
NEONATAL MATERNAL
NEONATAL NEONATAL jejaring MATERNAL
(SESUAI KTP) NEONATAL
NEONATAL)
 TGL BERLAKU TGL AKHIR MASA
PERJANJIAN KERJA BERLAKU PKS NOMOR ATAS NAMA NOMOR
NAMA BANK
SAMA JEJARING JEJARING MATERNAL NPWP NPWP REKENING
JEJARING
MATERNAL NEONATAL NEONATAL JEJARING JEJARING JEJARING
MATERNAL
(antara FKTP dengan (antara FKTP dengan MATERNAL MATERNAL MATERNAL
NEONATAL
jejaring MATERNAL jejaring MATERNAL NEONATAL NEONATAL NEONATAL
NEONATAL) NEONATAL)
 NAMA JEJARING NOMOR SURAT IJIN TGL TERBIT SURAT
ALAMAT JEJARING
ATAS NAMA LABORATORIUM OPERASIONAL IJIN OPERASIONAL
LABORATORIUM
REKENING (sesuai SURAT LABORATORIUM LABORATORIUM
(sesuai SURAT IJIN
JEJARING IJIN (sesuai SURAT IJIN (sesuai SURAT IJIN
OPERASIONAL
MATERNAL OPERASIONAL OPERASIONAL OPERASIONAL
YANG MASIH
NEONATAL YANG MASIH YANG MASIH YANG MASIH
BERLAKU)
BERLAKU) BERLAKU) BERLAKU)
 JEJARIN

TGL AKHIR MASA

NAMA PENANGGUNG ALAMAT NAMA
BERLAKU SURAT IJIN NOMOR KTP/NIK
JAWAB PENANGGUNG PIMPINAN/PEMILIK
OPERASIONAL PENANGGUNG
LABORATORIUM JAWAB LABORATORIUM
LABORATORIUM JAWAB
(sesuai SURAT IJIN LABORATORIUM (sesuai SURAT IJIN
(sesuai SURAT IJIN LABORATORIUM
OPERASIONAL YANG (SESUAI KTP) OPERASIONAL YANG
OPERASIONAL YANG
MASIH BERLAKU) MASIH BERLAKU)
MASIH BERLAKU)
 JEJARING LABORATORIUM

NOMOR TGL BERLAKU

ALAMAT PERJANJIAN KERJA PERJANJIAN KERJA
NOMOR KTP/NIK
PIMPINAN/PEMILIK NOMOR TELEPON SAMA JEJARING SAMA JEJARING
PIMPINAN/PEMILIK
LABORATORIUM JEJARING LABORATORIUM LABORATORIUM
LABORATORIUM
(SESUAI KTP) LABORATORIUM (antara FKTP (antara FKTP
dengan jejaring dengan jejaring
LABORATORIUM) LABORATORIUM)
TGL AKHIR MASA
BERLAKU PKS
NOMOR
JEJARING NOMOR NPWP ATAS NAMA NAMA BANK
REKENING
LABORATORIUM JEJARING NPWP JEJARING JEJARING
JEJARING
(antara FKTP LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM
LABORATORIUM
dengan jejaring
LABORATORIUM)
 NAMA JEJARING NOMOR SURAT IJIN TGL TERBIT SURAT
ALAMAT JEJARING
ATAS NAMA APOTEK OPERASIONAL IJIN OPERASIONAL
APOTEK
REKENING (sesuai SURAT APOTEK APOTEK
(sesuai SURAT IJIN
JEJARING IJIN APOTEK (sesuai SURAT IJIN (sesuai SURAT IJIN
APOTEK YANG
LABORATORIUM YANG MASIH APOTEK YANG APOTEK YANG
MASIH BERLAKU)
BERLAKU) MASIH BERLAKU) MASIH BERLAKU)
 JEJARING OBAT

TGL AKHIR MASA

NAMA APOTEKER
BERLAKU SURAT IJIN
PENANGGUNG JAWAB NOMOR SURAT IJIN TGL TERBIT SURAT IJIN
OPERASIONAL
APOTEK PRAKTEK APOTEKER PRAKTEK APOTEKER
APOTEK
(sesuai SURAT IJIN (sesuai SIPA YANG (sesuai SIPA YANG
(sesuai SURAT IJIN
APOTEK YANG MASIH MASIH BERLAKU) MASIH BERLAKU)
APOTEK YANG MASIH
BERLAKU)
BERLAKU)
OBAT

TGL AKHIR MASA NOMOR KTP/NIK ALAMAT APOTEKER NOMOR PERJANJIAN

NOMOR
BERLAKU SURAT IJIN APOTEKER PENANGGUNG KERJA SAMA JEJARING
TELEPON
PRAKTEK APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK APOTEK
JEJARING
(sesuai SIPA YANG JAWAB APOTEK (SESUAI KTP) (antara FKTP dengan
APOTEK
MASIH BERLAKU) jejaring APOTEK)
 JEJARING OBAT PEMERINTAH

TGL BERLAKU NAMA JEJARING OBAT ALAMAT JEJARING OBAT

TGL AKHIR MASA
PERJANJIAN KERJA PROGRAM PEMERINTAH PROGRAM PEMERINTAH
BERLAKU PKS
SAMA JEJARING (NAMA PUSKESMAS (SESUAI SURAT IJIN
JEJARING APOTEK
APOTEK SESUAI SURAT IJIN OPERASIONAL YANG
(antara FKTP dengan
(antara FKTP dengan OPERASIONAL YANG BERLAKU)
jejaring APOTEK)
jejaring APOTEK) BERLAKU)

Puskesmas I Sumpiuh Jl. Raya No. 5 Sumpiuh

JEJARING OBAT PEMERINTAH DENGAN PUSKESMAS (IMUNISASI, KB, TBC, MALARIA, DAN OBAT PROGRAM PEMERINTAH LAINNYA

TGL AKHIR MASA

TGL TERBIT SURAT BERLAKU SURAT IJIN
NOMOR SURAT IJIN
IJIN OPERASIONAL OPERASIONAL OBAT
OPERASIONAL OBAT
OBAT PROGRAM PROGRAM NOMOR TELEPON
PROGRAM PEMERINTAH
PEMERINTAH PEMERINTAH (SESUAI JEJARING OBAT
(SESUAI SURAT IJIN
(SESUAI SURAT IJIN SURAT IJIN PROGRAM
OPERASIONAL YANG
OPERASIONAL OPERASIONAL YANG PEMERINTAH
BERLAKU)
YANG BERLAKU) BERLAKU)

01/SIOP/PUSK/BMS/2019 01 November 2019 31 Desember 2020 (0281) 123456

N OBAT PROGRAM PEMERINTAH LAINNYA) JUMLAH TEMPAT TIDUR

NOMOR PERJANJIAN
TGL BERLAKU PERJANJIAN TGL AKHIR MASA
KERJA SAMA JEJARING
KERJA SAMA JEJARING BERLAKU PKS JEJARING
OBAT PROGRAM
OBAT PROGRAM OBAT PROGRAM MATERNAL
PEMERINTAH
PEMERINTAH PEMERINTAH IGD RITP NEONATAL /
(antara FKTP dengan
(antara FKTP dengan (antara FKTP dengan BERSALIN
jejaring OBAT
jejaring OBAT PROGRAM jejaring OBAT PROGRAM
PROGRAM
PEMERINTAH) PEMERINTAH)
PEMERINTAH)

01/PKS/OPP/2019 01 Januari 2019 31 Desember 2020 4 10 2

UMLAH TEMPAT TIDUR INTERNET

NAMA
JARKOMDAT
OBSERVASI JUMLAH /INTERNET
YANG
DIPAKAI

1
SPEEDY
 REKENING KAPITASI, NON KAPITASI DAN PRO

NAMA KLINIK NOMOR REKENING

NO KODE FKTP
(sesuai Surat Ijin Operasional) KAPITASI, NON
KAPITASI DAN
PROMPREV

CONTOH PENGISIAN 11110701 dr. Ida Zulaeha 0145698766

EKENING KAPITASI, NON KAPITASI DAN PROMPREV NPWP

ATAS NAMA
NAMA BANK REKENING/NAMA
NOMOR NPWP ATAS NAMA NPWP
PEMILIK REKENING

BNI dr. Ida Zulaeha 46.265.6.523-2.000 dr. Ida Zulaeha

 PROFIL

DESA KABUPATEN
KECAMATAN
ALAMAT (sesuai Surat (sesuai Surat
(sesuai Surat
(sesuai Surat Ijin Ijin Praktek Ijin Praktek KODEPOS
Ijin Praktek
Praktek yang berlaku) yang yang
yang berlaku)
berlaku) berlaku)

Jl. Raya Barat Sumpiuh Kebokura Sumpiuh Banyumas 53195

 PROFIL

NOMOR NAMA NOMOR HP

HARI DAN JAM PRAKTEK
TELEPON PETUGAS PETUGAS
(sesuai regulasi)
KABEL FKTP PENGADUAN PENGADUAN

Senin-Sabtu (pagi : 08.00-10.00, sore : 17.00-21.00) 0281-630217 Udin 081269658756

 DOKTER UMUM
(diisi hanya dokter yang kerja sama langsung dengan BPJS Kes

NAMA DOKTER UMUM

NOMOR SIP DOKTER UMUM
EMAIL

dr. Ida 3302/53132/02/449.1/0325/X/2014

idazul@gmail.com
 R UMUM PERAWAT
ma langsung dengan BPJS Kesehatan) (diisi hanya bagi perawat yang mempunyai SIP sesuai tempat praktek D

NAMA PERAWAT
TANGGAL AKHIR (YANG PRAKTEK NOMOR SIP PERAWAT
TANGGAL TERBIT SIP
MASA BERLAKU SIP SESUAI FASKES (YANG PRAKTEK SESUAI
DOKTER UMUM
DOKTER UMUM DAN MEMILIKI SIP FASKES DAN MEMILIKI SIP
YANG MASIH YANG MASIH BERLAKU)
BERLAKU)

01 Oktober 2014 01 Oktober 2019

 PERAWAT BIDAN
ng mempunyai SIP sesuai tempat praktek DPP) (diisi hanya bagi perawat yang mempunyai SIP sesuai tempat praktek DP

TANGGAL TERBIT TANGGAL AKHIR

NAMA BIDAN TANGGAL TERBIT SIP
SIP PERAWAT MASA BERLAKU SIP
(YANG PRAKTEK NOMOR SIP BIDAN BIDAN
(YANG PRAKTEK PERAWAT
SESUAI FASKES (YANG PRAKTEK SESUAI (YANG PRAKTEK
SESUAI FASKES (YANG PRAKTEK
DAN MEMILIKI FASKES DAN MEMILIKI SIP SESUAI FASKES DAN
DAN MEMILIKI SIP SESUAI FASKES DAN
SIP YANG MASIH YANG MASIH BERLAKU) MEMILIKI SIP YANG
YANG MASIH MEMILIKI SIP YANG
BERLAKU) MASIH BERLAKU)
BERLAKU) MASIH BERLAKU)
 PELAYANAN OBAT 1 ATAP (SESUAI FASKES)
suai tempat praktek DPP) * diisi hanya yang mempunyai apoteker

TANGGAL AKHIR TANGGAL

MASA BERLAKU SIP TGL TERBIT SIPA BERAKHIR MASA
NOMOR SIPA
BIDAN (SURAT IJIN BERLAKU SIPA
NAMA (SURAT IJIN PRAKTEK
(YANG PRAKTEK PRAKTEK APOTEKER (SURAT IJIN
APOTEKER APOTEKER YANG
SESUAI FASKES DAN YANG MASIH PRAKTEK
MASIH BERLAKU)
MEMILIKI SIP YANG BERLAKU) APOTEKER YANG
MASIH BERLAKU) MASIH BERLAKU)
NAMA JEJARING NOMOR SURAT IJIN TGL TERBIT SURAT
MATERNAL OPERASIONAL IJIN OPERASIONAL
NEONATAL ALAMAT JEJARING MATERNAL MATERNAL MATERNAL
(sesuai SURAT NEONATAL NEONATAL NEONATAL
IJIN (sesuai SURAT IJIN OPERASIONAL (sesuai SURAT IJIN (sesuai SURAT IJIN
OPERASIONAL YANG MASIH BERLAKU) OPERASIONAL OPERASIONAL
YANG MASIH YANG MASIH YANG MASIH
BERLAKU) BERLAKU) BERLAKU)

BPM Wuni Jl. Indah Sekali No. 71 Sumpiuh 01/SIPB/BMS/2018 01 Januari 2017
 JEJARING MATERNAL NEON

TGL AKHIR MASA

BERLAKU SURAT IJIN NAMA PENANGGUNG NOMOR KTP/NIK
OPERASIONAL JAWAB MATERNAL PENANGGUNG ALAMAT PENANGGUNG JAWAB
MATERNAL NEONATAL JAWAB MATERNAL NEONATAL
NEONATAL (sesuai SURAT IJIN MATERNAL (SESUAI KTP)
(sesuai SURAT IJIN OPERASIONAL YANG NEONATAL
OPERASIONAL YANG MASIH BERLAKU)
MASIH BERLAKU)

31 Maret 2021 Wuni 330225698650002 Jl. Indah Sekali No. 71 Sumpiuh

JEJARING MATERNAL NEONATAL

NOMOR
NOMOR PERJANJIAN KERJA SAMA JEJARING
TELEPON EMAIL JEJARING
MATERNAL NEONATAL
JEJARING MATERNAL
(antara FKTP dengan jejaring MATERNAL
MATERNAL NEONATAL
NEONATAL)
NEONATAL

08265656956 wuniaja@ymail.com 01/PKS/dr. Ida/2019 dan 01/PKS/bpmwuni/2019

 TGL BERLAKU TGL AKHIR MASA
PERJANJIAN KERJA BERLAKU PKS ATAS NAMA NOMOR
NOMOR NPWP
SAMA JEJARING JEJARING MATERNAL NPWP REKENING
JEJARING
MATERNAL NEONATAL NEONATAL JEJARING JEJARING
MATERNAL
(antara FKTP dengan (antara FKTP dengan MATERNAL MATERNAL
NEONATAL
jejaring MATERNAL jejaring MATERNAL NEONATAL NEONATAL
NEONATAL) NEONATAL)

01 Januari 2019 01 Januari 2021 32.659.6.65-001 Wuni 6596-6589-54166

 ATAS NAMA NAMA JEJARING ALAMAT JEJARING
NAMA BANK
REKENING LABORATORIUM LABORATORIUM
JEJARING
JEJARING (sesuai SURAT IJIN (sesuai SURAT IJIN
MATERNAL
MATERNAL OPERASIONAL YANG MASIH OPERASIONAL YANG MASIH
NEONATAL
NEONATAL BERLAKU) BERLAKU)

BRI Wuni Laboratorium Medico Labora Jl. Merdeka No 30 Purwokerto

 TGL TERBIT SURAT TGL AKHIR MASA
NOMOR SURAT IJIN IJIN OPERASIONAL BERLAKU SURAT IJIN NAMA PENANGGUNG
OPERASIONAL LABORATORIUM LABORATORIUM OPERASIONAL JAWAB LABORATORIUM
(sesuai SURAT IJIN (sesuai SURAT IJIN LABORATORIUM (sesuai SURAT IJIN
OPERASIONAL YANG MASIH OPERASIONAL (sesuai SURAT IJIN OPERASIONAL YANG MASIH
BERLAKU) YANG MASIH OPERASIONAL YANG BERLAKU)
BERLAKU) MASIH BERLAKU)

PK/013/SILKS/BMS/P/IX/2017 01 Mei 2015 01 Mei 2020 M. Sudiyono SKM, MM

 JEJARING LABORATORIUM

NOMOR KTP/NIK NAMA PIMPINAN/PEMILIK

PENANGGUNG ALAMAT PENANGGUNG JAWAB LABORATORIUM LABORATORIUM
JAWAB (SESUAI KTP) (sesuai SURAT IJIN
LABORATORIUM OPERASIONAL YANG MASIH
BERLAKU)

3374110209700003 Bancar RT 5 RW 3 Purbalingga Drs Edy Hartanto Rustanto

JEJARING LABORATORIUM

NOMOR KTP/NIK
ALAMAT PIMPINAN/PEMILIK LABORATORIUM NOMOR TELEPON
PIMPINAN/PEMILIK
(SESUAI KTP) JEJARING
LABORATORIUM
LABORATORIUM

3302241110680000 Perum Puri Hijau No 123 Kec. Kemranjen 0281-652364

 TGL BERLAKU TGL AKHIR MASA
PERJANJIAN KERJA BERLAKU PKS
NOMOR PERJANJIAN KERJA SAMA
SAMA JEJARING JEJARING NOMOR NPWP
JEJARING LABORATORIUM
LABORATORIUM LABORATORIUM JEJARING
(antara FKTP dengan jejaring
(antara FKTP (antara FKTP LABORATORIUM
LABORATORIUM)
dengan jejaring dengan jejaring
LABORATORIUM) LABORATORIUM)

01/LAB/2017 dan 01/LAB/dr. Ida/2017 01 Januari 2017 01 Januari 2021 01.245.112.6.521.000

 NAMA JEJARING
NOMOR ATAS NAMA
ATAS NAMA NPWP NAMA BANK APOTEK
REKENING REKENING
JEJARING JEJARING (sesuai SURAT IJIN
JEJARING JEJARING
LABORATORIUM LABORATORIUM APOTEK YANG
LABORATORIUM LABORATORIUM
MASIH BERLAKU)

PT. Medico Labora 0000033117 Danamon Medico Labora PT Apotek Men Waras
 TGL TERBIT SURAT
NOMOR SURAT IJIN IJIN OPERASIONAL
ALAMAT JEJARING APOTEK
OPERASIONAL APOTEK APOTEK
(sesuai SURAT IJIN APOTEK YANG MASIH
(sesuai SURAT IJIN APOTEK (sesuai SURAT IJIN
BERLAKU)
YANG MASIH BERLAKU) APOTEK YANG
MASIH BERLAKU)

Jl. Raya Sumpiuh No 5 Kec. Sumpiuh PK/013/SIA/BMS/P/IX/2017 01 Mei 2015

 JEJARING OBAT

TGL AKHIR MASA NAMA APOTEKER

BERLAKU SURAT IJIN PENANGGUNG JAWAB NOMOR SURAT IJIN TGL TERBIT SURAT IJIN
OPERASIONAL APOTEK APOTEK PRAKTEK APOTEKER PRAKTEK APOTEKER
(sesuai SURAT IJIN (sesuai SURAT IJIN (sesuai SIPA YANG (sesuai SIPA YANG
APOTEK YANG MASIH APOTEK YANG MASIH MASIH BERLAKU) MASIH BERLAKU)
BERLAKU) BERLAKU)

01 Mei 2020 M. Sudiyono SKM, MM

AT

TGL AKHIR MASA NOMOR KTP/NIK

ALAMAT APOTEKER NOMOR
BERLAKU SURAT IJIN APOTEKER
PENANGGUNG JAWAB APOTEK TELEPON
PRAKTEK APOTEKER PENANGGUNG
(SESUAI KTP) JEJARING
(sesuai SIPA YANG JAWAB APOTEK
APOTEK
MASIH BERLAKU)

3374110209700003 Bancar RT 5 RW 3 Purbalingga 0281-652364

 TGL BERLAKU
TGL AKHIR MASA
PERJANJIAN KERJA
NOMOR PERJANJIAN KERJA SAMA JEJARING BERLAKU PKS
SAMA JEJARING
APOTEK JEJARING APOTEK
APOTEK
(antara FKTP dengan jejaring APOTEK) (antara FKTP dengan
(antara FKTP dengan
jejaring APOTEK)
jejaring APOTEK)

01/OBAT/2017 dan 01/OBAT/dr. Ida/2017 01 Januari 2017 01 Januari 2021

 JEJARING OBAT PEMERINTAH DENGAN PUSKESMAS (IMUNISASI, KB, TBC, MALAR

TGL TERBIT SURAT

NOMOR SURAT IJIN
NAMA JEJARING OBAT ALAMAT JEJARING OBAT IJIN OPERASIONAL
OPERASIONAL OBAT
PROGRAM PEMERINTAH PROGRAM PEMERINTAH OBAT PROGRAM
PROGRAM PEMERINTAH
(NAMA PUSKESMAS (SESUAI SURAT IJIN PEMERINTAH
(SESUAI SURAT IJIN
SESUAI SURAT IJIN OPERASIONAL YANG (SESUAI SURAT IJIN
OPERASIONAL YANG
OPERASIONAL YANG BERLAKU) OPERASIONAL
BERLAKU)
BERLAKU) YANG BERLAKU)

Puskesmas I Sumpiuh Jl. Raya No. 5 Sumpiuh 01/SIOP/PUSK/BMS/2019 01 November 2019

MAS (IMUNISASI, KB, TBC, MALARIA, DAN OBAT PROGRAM PEMERINTAH LAINNYA)

TGL AKHIR MASA

TGL BERLAKU
BERLAKU SURAT IJIN NOMOR PERJANJIAN
PERJANJIAN KERJA
OPERASIONAL OBAT KERJA SAMA JEJARING
SAMA JEJARING OBAT
PROGRAM NOMOR TELEPON OBAT PROGRAM
PROGRAM
PEMERINTAH (SESUAI JEJARING OBAT PEMERINTAH
PEMERINTAH
SURAT IJIN PROGRAM (antara FKTP dengan
(antara FKTP dengan
OPERASIONAL YANG PEMERINTAH jejaring OBAT
jejaring OBAT
BERLAKU) PROGRAM
PROGRAM
PEMERINTAH)
PEMERINTAH)

31 Desember 2020 (0281) 123456 01/PKS/OPP/2019 01 Januari 2019

 INTERNET DOKTER PE

TGL AKHIR MASA

BERLAKU PKS
JEJARING OBAT NAMA
NAMA DOKTER ALAMAT DOKTER
PROGRAM JARKOMDAT
PENGGANTI PENGGANTI (SESUAI TGL TERBIT SIP
PEMERINTAH /INTERNET
(SESUAI SIP YANG SIP YANG MASIH DOKTER PENGGANTI
(antara FKTP dengan YANG
MASIH BERLAKU) BERLAKU)
jejaring OBAT DIPAKAI
PROGRAM
PEMERINTAH)

31 Desember 2020 dr. Indah Kusuma Kemranjen RT 5/RW 1 01 Maret 2019

SPEEDY
 DOKTER PENGGANTI

TGL AKHIR MASA KONDISI MENGGANTIKAN

BERLAKU SIP DOKTER
PENGGANTI

SESUAI TEMPAT PRAKTEK FKTP INDUK SESUAI SIP DOKTER PENGGANTI

31 Desember 2024 v
 REKENING KAPITASI, DAN NON KAPITA

NAMA KLINIK
NO KODE FKTP
(sesuai Surat Ijin Operasional) NOMOR REKENING
KAPITASI DAN NON
KAPITASI

CONTOH PENGISIAN 11110701 drg. Ida Zulaeha 0145698766

REKENING KAPITASI, DAN NON KAPITASI NPWP

ATAS NAMA
NAMA BANK REKENING/NAMA
NOMOR NPWP ATAS NAMA NPWP
PEMILIK REKENING

BNI drg. Ida Zulaeha 46.265.6.523-2.000 drg. Ida Zulaeha

 PROFIL

DESA KABUPATEN
KECAMATAN
ALAMAT (sesuai Surat (sesuai Surat
(sesuai Surat
(sesuai Surat Ijin Ijin Praktek Ijin Praktek KODEPOS
Ijin Praktek
Praktek yang berlaku) yang yang
yang berlaku)
berlaku) berlaku)

Jl. Raya Barat Sumpiuh Kebokura Sumpiuh Banyumas 53195

 PROFIL

NOMOR NAMA NOMOR HP

HARI DAN JAM PRAKTEK
TELEPON PETUGAS PETUGAS
(sesuai regulasi)
KABEL FKTP PENGADUAN PENGADUAN

Senin-Sabtu (pagi : 08.00-10.00, sore : 17.00-21.00) 0281-630217 Udin 081269658756

 DOKTER GIGI
(diisi hanya dokter yang kerja sama langsung dengan BPJS Kes

NAMA DOKTER GIGI

NOMOR SIP DOKTER GIGI
EMAIL

dr. Ida 3302/53132/02/449.1/0325/X/2014

idazul@gmail.com
TER GIGI PELAYANAN OBAT 1 ATAP (SESUAI FASKES)
ma langsung dengan BPJS Kesehatan) * diisi hanya yang mempunyai apoteker

TGL TERBIT SIPA

TANGGAL AKHIR NOMOR SIPA
TANGGAL TERBIT SIP (SURAT IJIN
MASA BERLAKU SIP NAMA (SURAT IJIN PRAKTEK
DOKTER GIGI PRAKTEK APOTEKER
DOKTER GIGI APOTEKER APOTEKER YANG
YANG MASIH
MASIH BERLAKU)
BERLAKU)

01 Oktober 2014 01 Oktober 2019

ESUAI FASKES)
yai apoteker

TANGGAL
BERAKHIR MASA NAMA JEJARING
BERLAKU SIPA APOTEK ALAMAT JEJARING APOTEK
(SURAT IJIN (sesuai SURAT IJIN (sesuai SURAT IJIN APOTEK YANG MASIH
PRAKTEK APOTEK YANG BERLAKU)
APOTEKER YANG MASIH BERLAKU)
MASIH BERLAKU)

Apotek Men Waras Jl. Raya Sumpiuh No 5 Kec. Sumpiuh

 TGL TERBIT SURAT TGL AKHIR MASA NAMA APOTEKER
NOMOR SURAT IJIN IJIN OPERASIONAL BERLAKU SURAT IJIN PENANGGUNG JAWAB
OPERASIONAL APOTEK APOTEK OPERASIONAL APOTEK APOTEK
(sesuai SURAT IJIN APOTEK (sesuai SURAT IJIN (sesuai SURAT IJIN (sesuai SURAT IJIN
YANG MASIH BERLAKU) APOTEK YANG APOTEK YANG MASIH APOTEK YANG MASIH
MASIH BERLAKU) BERLAKU) BERLAKU)

PK/013/SIA/BMS/P/IX/2017 01 Mei 2015 01 Mei 2020 M. Sudiyono SKM, MM

 JEJARING OBAT

TGL AKHIR MASA NOMOR KTP/NIK

NOMOR SURAT IJIN TGL TERBIT SURAT IJIN
BERLAKU SURAT IJIN APOTEKER
PRAKTEK APOTEKER PRAKTEK APOTEKER
PRAKTEK APOTEKER PENANGGUNG
(sesuai SIPA YANG (sesuai SIPA YANG
(sesuai SIPA YANG JAWAB APOTEK
MASIH BERLAKU) MASIH BERLAKU)
MASIH BERLAKU)

3374110209700003
 ALAMAT APOTEKER NOMOR
NOMOR PERJANJIAN KERJA SAMA JEJARING
PENANGGUNG JAWAB APOTEK TELEPON
APOTEK
(SESUAI KTP) JEJARING
(antara FKTP dengan jejaring APOTEK)
APOTEK

Bancar RT 5 RW 3 Purbalingga 0281-652364 01/OBAT/2017 dan 01/OBAT/dr. Ida/2017

 INTERNET

TGL BERLAKU
TGL AKHIR MASA NAMA
PERJANJIAN KERJA NAMA DOKTER ALAMAT DOKTER
BERLAKU PKS JARKOMDAT
SAMA JEJARING PENGGANTI PENGGANTI
JEJARING APOTEK /INTERNET
APOTEK (SESUAI SIP YANG (SESUAI SIP YANG
(antara FKTP dengan YANG
(antara FKTP dengan MASIH BERLAKU) MASIH BERLAKU)
jejaring APOTEK) DIPAKAI
jejaring APOTEK)

01 Januari 2017 01 Januari 2021 drg. Indah Kusuma Kemranjen RT 5/RW 1

SPEEDY
 DOKTER PENGGANTI

TGL AKHIR MASA KONDISI MENGGANTIKAN

TGL TERBIT SIP
BERLAKU SIP DOKTER
DOKTER PENGGANTI
PENGGANTI

SESUAI TEMPAT PRAKTEK FKTP INDUK

01 Maret 2019 31 Desember 2024 v
DISI MENGGANTIKAN

SESUAI SIP DOKTER PENGGANTI