SOAP BERSALIN

NAMA PASIEN :NY,SUMIYATI NAMA SUAMI :TN.AGUS

UMUR : 29 THN UMUR : 32 THN
ALAMAT : BOJONGSARI RT 03 RW 8 PEKERJAAN :Buruh
DIAGNOSA : G2P1A0 hamil 39 mg JTHIU letak kepala puka inpartu kala I fase aktif ALAMAT : BOJONGSARI RT 03 RW 8

NO TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMANT PLANING

1 10-10 -2019 Jam 07.30  HPHT : 12-01-2019,HPL:17-10-2019
Ibu datang dg keluhan kenceng-  TD : 110/70.ND :80 X/mnt.Suhu :
36.5 oC.
kenceng dan keluar lendir darah
 TFU: 30 cm, puka ,presentasi
sejak jam 04.00 Kepala ,divergen,
Ibu mengatakan ini adalah  His 3x/10”/30”/kuat
 VT: vulva normal.porsio
kehamilan ke 2 dan anak terkecil 5 lunak,,pembukaan 4 cm ,ketuban
tahun +,prosentasi kepala,penurunan
hodge III 3/5,Molase
-,penumbungan-,panggaul
normal,pelepasan lender darah +.
G2P1A0 hamil 39 mg JTHIU puka
inpartu kala I fase aktif f
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada
pasien dan keluarga bahwan ibu sudah
masuk dalam persalinan
2. Menyiapkan informed consent untuk
persetujuan tindakan persalinan.
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan
minum
4. Menganjurkan ibu untuk tarik nafas
jika ada his
5. Menganjurkan ibu untuk
mengosongkan kandung kencing
dengan BAK
6. Memantau kemajuan persalinan
dengan memantau (TTD vital, his dan
DJJ setiap 30 menit ,dan pemeriksaan
Dalam setiap 4 jam .
Jam 12 .00  TD : 110/70.ND :80 X/mnt.Suhu :
36.5 oC.
Ibu mengatakan seperti ingin buang
 His kuat 4x/10”/40”/teratur
air besar .  Terlihat vulva membuka dan
dorongan pada anus
 Terlihat ibu seperti inmgin
meneran pada saat ada his
G2P1A0 hamil 39 mg JTHIU letak kepala
puka inpartu kala I fase aktif dalam
proses persalinan
7. Menjelaskan pada ibu bahwa ibu sudah
dalam proses persalinan
8. Menyiapkan peralatan ibu dan bayi
9. Menyiapkan pastes set dan
mendekatkan alat alat
10. Mengajarkan pd ibu meneran yg baik
pada saat ada his dan menarik nafas di
luar his
11. Jam 12.15 Mempimpin ibu untuk
meneran
12. Jam 12.45 bayi lahir spontan .menangis
kuat .apgar score 8.9.10
13. Jam 12.47 injeksi oksi 1 ampul dan PPt
14. Jam 13.00 plasenta lahir spontan.
15. Pemeriksaan plasenta .lengkap
16. Masase pundus uteri s samnil memetau
perdarahan.normal 150 cc
17. Pemeriksaan jalan lahir ,haeting derajat
2 dengan anastesi.
18. Membersihkan ibu dan bayi .TD
110/70 ,nd 84 x/mnt suhu 37 oC
pemamatauan kala IV mulai jam 13.25
19. Pendokumentasin asuhan kebidanan.