SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : REZMAWATI ‘Tempat/Tanggal Lahir — : WANI, 14 April 1986 Agama :ISLAM Alamat : JL. YANGGEBODU LAMBARA PALU UTARA. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah ‘mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4, Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Insiansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar. Palu, 27 Januari 2023 Yang Membuat Pernyataan, ge @ ” eres we Ber scenes REZMAWATISURAT PERNYATAAN PENGABDIAN PADA PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :REZMAWATI ‘Tempat dan Tanggal Lahir : WANI, 14 April 1986 Nik 7271045404860005 Agama :ISLAM Pendidikan : DIMI Keperawatan Formasi yang dilamar Perawat Terampil Alamat :JL. YANGGEBODU LAMBARA PALU UTARA Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah Provinsi Sulawesi Tengah dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun, sckurang-kurangnya selama 5 (Lima) ‘Tahun sejak diangkat menjadi PPPK Tenaga Kesehatan (TMT PPK). 2. Apabila tetap mengajukan permohonan pindah, maka pengajuan tersebut dianggap sebagai pernyataan pengunduran diri dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tenaga Kesehatan Pemerintah Provinsi Sulawesi Tengah. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar. Palu, 27 Januari 2023 Yang Membuat Pernyataan REZMAWATI