Form 3.

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDIDIKAN TINGGI VOKASI

LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN JALUR UMUM

Provinsi Asal Peserta : ......................................................................

Pendidikan Tinggi Vokasi yang dipilih : ......................................................................
Prodi yang dipilih : 1...................................................................
2...................................................................
Yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama :

2. NIK :

3. NISN :

4. Tempat/Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin :

6. Alamat Sekolah :

7. Alamat Rumah :

8. Pendidikan terakhir dan :

tahun lulus

9. No HP/WA aktif/Alamat email:

Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan sesungguhnya
untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan di Pendidikan Tinggi Vokasi
Lingkup Kementerian Pertanian.

Pemohon

(4 x 6) cm

…………………………………….