Bulukumba, Juli 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Bulukumba
di-
Bulukumba

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Dra. Hermi NIP 196603111998022003

Jabatan : GURU MADYA Pangkat PEMBINA TK. 1

Unit Kerja : UPT SMPN 4 BULUKUMBA Masa Kerja 25 Tahun 03 Bulan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting ✓ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan ibadah haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 42 hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 25-May-23 s/d 5-Jul-23

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

BTN BONTOKAMASE BLOK G5/16, DESA PAENRE LOMPOE Hormat Saya,
KEC. GANTARANG, KAB. BULUKUMBA

(DRA. HERMI)
Telp./Hp. 085341916242 NIP. 199603111998022003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Bulukumba, Juli 2022

KEPALA DINAS PENDIDIKAN BULUKUMBA

ANDI BUYUNG SAPUTRA, S. STP. MM

NIP. 198111102000121002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Bulukumba, Juli 2022

KEPALA BKPSDM

Dra. ANDI ROSLINDA

NIP.19640605 199303 2 006

Catatan:
* Coret yang tidak perlu N = Cuti tahun berjalan
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√) N-1 = Sisa cuti 1 tahun
sebelumnya
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang N-2 = Sisa cuti 2 tahun
kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti sebelumnya
**** Diberi tanda centang (√) dan alasannya