SURAT PERNYATAAN SUAMI / ORANG TUA DAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir :………………………………………………….

Agama :………………………………………………….

Alamat :………………………………………………….

Dengan ini saya adalah suami/ Orang tua Dan anak dari :

Nama :…………………………………………………..

Tempat :………………………………………………….

Tanggal Lahir :………………………………………………….

Agama :…………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………..

Adalah benar saya memberikan izin kepada : ibu saya tersebut di atas untuk di proses dan Diberangkatkan ke
luar negri sesuai dengan peraturan yang berlaku ,selama masa kontrak kerja

Dan saya bertanggung jawab sepenuh nya terhadap permohonan yang memberikan izin kepada ibu
Saya,Apabila dia membuat masalah atau kabur dari penampungan dan bila keluar dari tempat

Majikan atau tidak menyelesaikan masa kontrak nya dengan mengganti Angka kerugian yang sudah di
keluarkan oleh perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar ,sehat jasmani danRohani
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak-pihak manapun dan untuk di pergunakan sebagai mestinya.

SUKAMULYA ……………………………………..

Yang di berikan izin yang memberi izin

(………………………………………….) (…………………………………………….)