DA.01.

04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ISTI’ANAH, S.Pd.AUD
2. NIP Baru : 19681126 200801 2 007
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 26 November 1968
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS

7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas

8. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : TK Dharma Wanita Polagan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun (TMT 01-05-2022)
11. Gaji Pokok : Rp. 3.340.300,-
12. Alamat tempat tinggal : Jl. Imam Ghazali RT. 002 / RW. 001 Kelurahan Gunung Sekar Sampang
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)

1 ISTI’ANAH 26-11-1968 07-03-1990 Guru Istri

2 MUKOSID 17 08-1965 - - Suami
3 M. USMAN HADI KS 19-12-2009 - SMP AK

14. Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Ketearngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 20 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala TK Dharma Wanita Polagan Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

SITI FADILAH, S.Pd ISTI’ANAH, S.Pd.AUD

NIP. 19640609 198803 2 008 NIP. 19681126 200801 2 007
 DA.01. 04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SITI FADILAH, S.Pd
2. NIP Baru : 19640609 198803 2 008
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 09 Juni 1964
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah
8. Pangkat / Golongan : Pembina /IVa
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : TK. Dharma Wanita Polagan Kecamatan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 27 Tahun 07 Bulan (TMT 01-03-2021)
11. Gaji Pokok : Rp. 4.699.300,00-
12. Alamat tempat tinggal : Jl. Rajawali Baru RT. 004 RW. 001 Kelurahan Karang Dalam Sampang
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)

1 SITI FADILAH, S.Pd 09-06-1964 13-03-1990 PNS Istri

2 SURADJI 31-12-1960 - - Suami

14. Jumlah anak seluruhnya : (.......................................).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 20 Desember 2022

Mengetahui,
Koordinator Bidang Pendidikan Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

Drs. MOHAMMAD BUSRI, M.Pd SITI FADILAH, S.Pd

NIP. 19630501 198403 1 008 NIP. 19640609 198803 2 008
 DA.01. 04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SITI NURUL HASANAH, S.Pd
2. NIP Baru : 19670605 200701 2 034
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 05 Juni 1967
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I/ III b
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : TK Dharma Wanita Polagan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun (TMT 01-06-2022)
11. Gaji Pokok : Rp. 3.340.300,00-
12. Alamat tempat tinggal : Jl. Rajawali No. 19A RT. 004 / RW. 001 Kelurahan Karang Dalam Sampang
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No. Kelahiran Perkawinan
tanggungan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)

1 SITI NURUL HASANAH, S.Pd 05-06-1967 - Guru

14. Jumlah anak seluruhnya : (..........................................).

Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 20 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala TK Dharma Wanita Polagan Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

SITI FADILAH, S.Pd SITI NURUL HASANAH, S.Pd

NIP. 19640609 198803 2 008 NIP. 19670605 200701 2 034
 DA.01. 04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : KHOTIJAH, S.Pd.SD
2. NIP Baru : 1981120 200312 2 009
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 20 Agustus 1978
4. Jenis Kelamin : Perempua
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SDN P. Mandangin 6 Kecamatan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 10 Bulan (TMT 01-10-2017)
11. Gaji Pokok : Rp 3.340.300,-
12. Alamat tempat tinggal : Dusun Kramat Desa Pulau Mandangin Sampang
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)

14. Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 20 Februari 2020

Mengetahui,
Kepala SDN P. Mandangin 6 Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

ZAHRUDDIN, S.Pd KHOTIJAH, S.Pd.SD

NIP. 19780604 200312 1 004 NIP. 1981120 200312 2 009
 DA.01. 04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HUNAIN, A.Ma.Pd
2. NIP Baru : 19780114 200604 1 010
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 14 Januari 1978
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SDN P. Mandangin 6 Kecamatan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 06 Bulan (TMT 01-04-2018)
11. Gaji Pokok : Rp. 3.305.700,-
12. Alamat tempat tinggal : Dusun Candin RT 01 / RW 01 Desa Pulau Mandangin
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)

1 LAILATUL FARIHAH 10-01-1987 20-11-2006 Pengurus RT Istri

2 SITI MAISYATUD DINIYAH 28-05-2007 - SMP AK
3 MUHAMMAD BASSAM 04-07-2014 - TK AK
RAMADHAN

14. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 20 Februari 2020

Mengetahui,
Kepala SDN P. Mandangin 6 Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

ZAHRUDDIN, S.Pd HUNAIN, A.Ma.Pd

NIP. 19780604 200312 1 004 NIP. 19780111 200604 1 010
 DA.01. 04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ZAINUL ANWAR, S.Pd.SD
2. NIP Baru : 19840404 201406 1 002
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 4 April 1984
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SDN P. Mandangin 6 Kecamatan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 11 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 3.012.000,-
12. Alamat tempat tinggal : Jl. Bahagia RT 003 / RW 006 Kelurahan Rongtengah Kec. Sampang
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)

1. RIZKI ILMIYATI 18-02-1988 31-01-2016 PNS Istri

2. AZMY SAFEEA ANWAR 13-03-2017 - - AK

14. Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 20 Fenruari 2020

Mengetahui,
Kepala SDN P. Mandangin 6 Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

ZAHRUDDIN, S.Pd ZAINUL ANWAR, S.Pd.SD

NIP. 19780604 200312 1 004 NIP. 19840404 201406 1 003