SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini para ahli waris dari almaarhum WARSITO dengan disaksikan 2
( dua ) orang saksi : -------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : SUWARTO
NIK : 3313130507670001
Umur : 54 Tahun
Tanggal Lahir : 05 Juli 1967
Alamat : Selokaton RT03/RW02, Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar

2. Nama : DWI MULYANI

NIK : 3313135102830007
Umur : 38 Tahun
Tanggal Lahir : 11 Februari 1983
Alamat : Niten RT03/RW05, Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum WARSITO
dengan tempat tinggal terakhir di selokaton RT 03/02, Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar pada
tanggal 07 Desember 2021 telah meninggal dunia dan selama hidupnya belum menikah. Dibawah ini
merupakan lima ( 5 ) orang saudara yang masih hidup dan sebagai ahli waris yaitu : -----------------------

1. TUGIMAN, Umur : 65 Tahun, Pekerjaan : Pensiunan, Alamat : Selokaton RT03/RW02, Selokaton,

Gondangrejo, Karanganyar, Jawa Tengah
2. SULARSO, S.Pd.K, Umur : 62 Tahun, Pekerjaan : Pensiunan, Alamat : Sukuh Agung RT05/RW12,
Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar, Jawa Tengah
3. WARSINI, Umur : 56 Tahun, Pekerjaan : Buruh Harian Lepas, Alamat : Selokaton RT03/RW02,
Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar, Jawa Tengah
4. WARSITI, Umur : 53 Tahun, Pekerjaan : Perdagangan, Alamat : Selokaton RT03/RW02, Selokaton,
Gondangrejo, Karanganyar, Jawa Tengah
5. WINARSIH NUR AMBARWATI, S.Kep.Ns, Umur : 45 Tahun, Pekerjaan : Perawat, Alamat : Selokaton
RT03/RW02, Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar, Jawa Tengah
6.
Demikian kami 5 ( lima ) saudara yang masih hidup adalah satu-satunya ahli waris mendiang almarhum
WARSITO-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Karanganyar, 13 Desember 2021
Nama para Ahli Waris
TUGIMAN 1. ( )
SULARJO, S.Pd.K 2. ( )
WARSINI 3. ( )
WARSITI 4. ( )
WINARSIH NUR AMBARWATI, S.Kep.Ns 5. ( )

Saksi 1 Saksi 2

(SUWARTO ) ( DWI MULYANI )

Nomor : Nomor: 594.3/ / / , Tgl :

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Camar Kep. Kecamatan. Gondangrejo Kepala Desa Selokaton

AGUS DWITANTO, S.Sos., M.M ( SUTINO )

NIP. 197108161994031007
 SURAT KUASA PEMBATALAN HAJI
No :

Kami yang bertandatangan dibawah ini merupakan ahli waris dari almarhum WARSITO

1. Nama : TUGIMAN
NIK : 3313131212560002
Umur : 65 Tahun
Tanggal Lahir : Karanganyar, 12 Desember 1956
Alamat : Selokaton RT03/RW02, Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar
2. Nama : SULARSO, S.Pd.K
NIK : 3313131905590002
Umur : 62 Tahun
Tanggal Lahir : Karanganyar, 06 Juli 1959
Alamat : Sukuh Agung, RT05/RW12, Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar
3. Nama : WARSINI
NIK : 3313134607650001
Umur : 56 Tahun
Tanggal Lahir : Karanganyar, 06 Juli 1965
Alamat : Selokaton RT03/RW02, Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar
4. Nama : WARSITI
NIK : 3313136611680001
Umur : 53 Tahun
Tanggal Lahir : Karanganyar, 26 November 1968
Alamat : Selokaton RT03/RW02, Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar
5. Nama : WINARSIH NUR AMBARWATI, S.Kep.Ns
NIK : 3313136507760003
Umur : 65 Tahun
Tanggal Lahir : Karanganyar, 12 Desember 1956
Alamat : Selokaton RT03/RW02, Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar

Menguasakan kepada :
Nama : TUGIMAN
NIK : 3313131212560002
Umur : 65 Tahun
Tanggal Lahir : Karanganyar, 12 Desember 1956
Alamat : Selokaton RT03/RW02, Selokaton, Gondangrejo, Karanganyar

Demikian Surat Kuasa Pembatalan Haji ini kami buat untuk kelengkapan berkas sampai pencairan
pembatalan dana haji atas nama ALMARHUM WARSITO dengan nomor porsi 1101021217, dengan
nomor rekening 2670000579, yang telah disetorkan di Bank Muamalat KCP Karanganyar dan surat kuasa
pembatalan haji bisa digunakan sebagaimana mestinya.
Selokaton, 06 Maret 2023

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

1.

( TUGIMAN ) ( SULARJO, S.Pd.K )

2.

( WARSINI )

3.
Mengetahui
Kepala Desa Selokaton ( WARSITI )

4.

( SUTINO ) ( WINARSIH NUR. A )