PENGUMUMAN

NOMOR : 662/PP.04.1-Pu/3302/2022

TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan

Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Banyumas mengundang Warga Negara
Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota
Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut:
Persyaratan Anggota PPS:
a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik
yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja PPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Kelengkapan Dokumen Persyaratan:
a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPS);
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. sehat secara rohani;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
11. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh puskesmas,
rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan
tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Pas Foto Berwarna 4x6; dan
Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen disampaikan kepada KPU
Kabupaten Banyumas sejak tanggal 18 Deesember 2022 sampai dengan tanggal 27
Desember 2022 Pukul 16.00 WIB, melalui:
a. siakba.kpu.go.id dan dokumen fisik yang disampaikan pada saat sebelum
pelaksanaan seleksi tertulis; atau
b. Petugas Pendaftaran di Kantor Sekretariat KPU Kabupaten Banyumas Alamat :
Jl. HM. Bachroen Berkoh, Purwokerto Selatan Kab. Banyumas Kontak : Sigit
Budiyanto Nomor WA +62 856-2573-895.
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.
Purwokerto, 18 Desember 2022

Ketua KPU
Kabupaten Banyumas,

IMAM ARIF S.
 LAMPIRAN :
PENGUMUMAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN BANYUMAS
NOMOR : 662/PP.04.1-Pu/3302/2022
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA
PEMUNGUTAN
SUARA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

1. Format Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPS

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN BANYUMAS
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Fadilah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Banyumas , 20 Maret 1987/35 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Adisana Rt 01 Rw 06
Adisana Rt 01 Rw 06, Kec. Kebasen Kab.
Banyumas

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di

Kecamatan/Kelurahan/Desa Adisana berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Banyumas Nomor :
662/PP.04.1Pu/3302/2022 tanggal 18 Desember 2022.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

……………, …….…………….. 20…

Pendaftar,

(……………………………)
2. Format Surat Pernyataan Calon Anggota PPS

SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nur Fadilah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Banyumas, 20 Maret 1987 /35 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Adisana Rt 01 Rw 06
Kec. Kebasen Kab. Banyumas
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kabupaten
Banyumas Kecamatan/Kelurahan/Desa ……………………..……… :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. sehat secara rohani;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
11. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS.

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)
3. Format Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota PPS

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPS Foto 4x6
KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN KEBASEN
DESA /KELURAHAN ADISANA

1. Nama : Nur Fadilah

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Banyumas, 20 Maret 1987 /35 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Adisana Rt 01 Rw 06, Kec. Kebasen Kab.
Banyumas
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : Muhammad Faizin
c. Jumlah Anak :3
7. Riwayat Pendidikan : SMA WI Kebarongan 2002 - 2005 Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus Kepemiluan :-
:-
b. Non Kepemiluan
9. Karya Tulis/Publikasi
:-
a. Khusus Kepemiluan
:-
b. Non Kepemiluan
10. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

FATAYAT NU Bidang Da’wah 2018 – Sampai Sekarang

11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS.

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)
4. Jadwal Pembentukan PPS
NO TAHAPAN PEMBENTUKAN AWAL AKHIR
1 pengumuman pendaftaran calon 18 Desember 2022 22 Desember 2022
anggota PPS;
2 penerimaan pendaftaran calon 18 Desember 2022 27 Desember 2022
anggota PPS;
3 penelitian administrasi calon anggota 19 Desember 2022 29 Desember 2022
PPS;
4 pengumuman hasil penelitian 30 Desember 2022 1 Januari 2023
administrasi calon anggota PPS;
5 seleksi tertulis calon anggota PPS; 2 Januari 2023 4 Januari 2023
6 pengumuman hasil seleksi tertulis 5 Januari 2023 7 Januari 2023
calon anggota PPS;
7 tanggapan dan masukan masyarakat 30 Desember 2022 7 Januari 2023
terhadap calon anggota PPS;
8 wawancara calon anggota PPS; 8 Januari 2023 10 Januari 2023
9 pengumuman hasil seleksi calon 11 Januari 2023 13 Januari 2023
anggota PPS;
10 penetapan anggota PPS; 13 Januari 2023 13 Januari 2023

11 pelantikan anggota PPS. 17 Januari 2023 17 Januari 2023

5. Jadwal Pembentukan PPS Perpanjangan

NO TAHAPAN PEMBENTUKAN AWAL AKHIR

1 pengumuman pendaftaran calon 18 Desember 2022 22 Desember 2022

anggota PPS;

2 penerimaan pendaftaran calon 18 Desember 2022 27 Desember 2022

anggota PPS;

3 perpanjangan pendaftaran 28 Desember 2022 30 Desember 2022

4 penelitian administrasi calon anggota 19 Desember 2022 1 Januari 2023

PPS;

5 pengumuman hasil penelitian 2 Januari 2023 4 Januari 2023

administrasi calon anggota PPS;

6 seleksi tertulis calon anggota PPS; 5 Januari 2023 7 Januari 2023

7 pengumuman hasil seleksi tertulis 8 Januari 2023 10 Januari 2023

calon anggota PPS;
8 tanggapan dan masukan masyarakat 2 Januari 2023 10 Januari 2023
terhadap calon anggota PPS;

9 wawancara calon anggota PPS; 11 Januari 2023 13 Januari 2023

10 pengumuman hasil seleksi calon 14 Januari 2023 16 Januari 2023

anggota PPS;

11 penetapan anggota PPS; 16 Januari 2023 16 Januari 2023

12 pelantikan anggota PPS. 17 Januari 2023 17 Januari 2023