Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang SELONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 230303031119P000221

230303031119P000221
FKTP : LENDANG NANGKA(23030303)

Kabupaten / Kota :
KAB. LOMBOK TIMUR(0236)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS RISA SENTRA MEDIKA LOTIM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMMAD YAZIDUL ILMI Umur : 12 Tahun : 02-Sep-2007

No. Kartu BPJS : 0000837497351 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Epilepsy (G40)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 12 November 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Nov-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 07:00 - 09:00, 15:00 - 15:00;17:00 - 22:00

MUSTAFA HOLIDI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Feb-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHAMMAD YAZIDUL ILMI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)