Formulir Laporan Evaluasi Penggunaan Fornas
Formulir Laporan Evaluasi Penggunaan Fornas
70
Lampiran 4.
FORMULIR LAPORAN EVALUASI PENGGUNAAN FORNAS
Nama Puskesmas :
Kab/kota-Provinsi :
No. Telepon :
Tahun .........
Jumlah item Obat Jumlah item
Prosentase Kesesuaian
NO Yang Sesuai Obat Yang
Obat Fornas (%) % =
FORNAS di Tersedia
(a/b) x 100%
Puskesmas Puskesmas
a b c
70