CHECKLIST KELENGKAPAN DAN KETEPATAN REKAM MEDIS

Tanggal :
Poli :

NOMOR REKAM MEDIS

NO CHECKLIST

1 Identitas Pasien

2 Tanggal dan Waktu

3 Hasil Anamnesa

4 Hasil Pemeriksaan Fisik

5 Diagnosis

6 Rencana Penatalaksanaan

7 Pengobatan atau Tindakan

8 Nama dan Tanda Tangan Pemeriksa

Pelayanan Lain Yang Telah Diberikan Kepada

9
Pasien
Untuk Pasien Kasus Gigi, Dilengkapi Dengan
10
Ondotogram

11 Persetujuan Tindakan Jika Diperlukan

12 Asuhan Keperawatan/ Kebidanan