INFORMED CONSENT

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PARTISIPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novika
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 24 tahun
No HP : 085520753796
Domisili : Yogyakarta
Setuju untuk dilakukan FGD dalam tugas mata kuliah Intervensi Dasar II: Kelompok dan Komunitas
yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Psikologi Universitas Mercu Buana Yogyakarta, yaitu:

NAMA NIM
Amilia Arif Saputri 190810682
Faoziah Nugrahainingsih 190820760
Puji Astuti 200810327
Sintia Anggraeni 200810361
Wiji Kusrini 200810519
Fihak Rosana 200810639
Dita Chyntia 200810659

Dalam proses FGD ini, saya telah menyadari, memahami, dan menerima bahwa:

1. Memperkenankan kepada peneliti untuk menggunakan data dan informasi yang saya
berikan untuk dipergunakan sesuai kepentingan dan tujuan penelitian.
2. Informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan sebagai pembuatan
laporan tugas.
3. Mengijinkan adanya perekaman selama proses FGD berlangsung dengan jaminan
informasi pribadi saya dirahasiakan.

Saya telah membaca dan memahami penjelasan pada poin-poin di atas dan bersedia untukmenjadi
responden tanpa paksaan dari pihak manapun

Yogyakarta, 2 Mei 2023

Yang Membuat Pertanyaan

( Novika )