LAPORAN PENIMBANGAN BULANAN BALITA DI TK.

DESA / KELURAHAN
REKAPAN F.II / GIZI TINGKAT DESA CENGKLONG
BULAN : MARET 2022

1 Jumlah Balita yang ada di Posyandu ( S ) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 50 53 103
b. 6 - 11 bulan 101 104 205
c. 12 - 23 bulan 135 131 266
d. 24 - 35 bulan 162 165 327
e. 36 - 59 bulan 188 197 385
1286

2 Jumlah Balita yang terdaftar & mempunyai KMS ( K ) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 50 53 103
b. 6 - 11 bulan 101 104 205
c. 12 - 23 bulan 135 131 266
d. 24 - 35 bulan 162 165 327
e. 36 - 59 bulan 188 197 385
1286

3 Jumlah Balita yang di timbang ( D ) N T O B Jlh Total

L P L P L P L P L P
a. 0 - 5 bulan 26 30 1 1 2 2 2 2 31 35
b. 6 - 11 bulan 77 81 2 1 2 2 3 3 84 87
c. 12 - 23 bulan 91 93 2 2 3 3 3 3 99 101
d. 24 - 35 bulan 113 115 3 3 3 3 4 4 123 125
e. 36 - 59 bulan 134 136 3 3 4 4 4 4 145 147
441 455 11 10 14 14 16 16 482 495
Jlh Total
896 21 28 32 977

4 Jumlah Balita di Timbang 2T (Berturut - turut) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 2 2 4
b. 6 - 11 bulan 4 5 9
c. 12 - 23 bulan 6 8 14
d. 24 - 35 bulan 8 11 19
e. 36 - 59 bulan 11 14 25
0

5 Jumlah Balita BGM bulan ini L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 0
b. 6 - 11 bulan 0
c. 12 - 23 bulan 0
d. 24 - 35 bulan 0
e. 36 - 59 bulan 0
0
6 Jumlah Balita BGM
a. Kasus Baru
b. Kasus Lama
7 Jumlah Ibu Nifas bulan ini 36
8 Jumlah Ibu Hamil KEK bulan ini (<23,5 cm) 6
9 Jumlah Ibu Hamil Anemia bulan ini 0

10 Jumlah Balita yang mendapat Vit.A dosis tinggi (Feb - Agus)

a. Bayi 6 - 11 bulan 0
b. Balita 12 - 59 bulan 0
`
 LAPORAN PENIMBANGAN BULANAN BALITA DI TK.DESA / KELURAHAN
REKAPAN F.II / GIZI TINGKAT DESA CENGKLONG
BULAN : JANUARI 2022

1 Jumlah Balita yang ada di Posyandu ( S ) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 50 53 103
b. 6 - 11 bulan 101 104 205
c. 12 - 23 bulan 135 131 266
d. 24 - 35 bulan 162 165 327
e. 36 - 59 bulan 188 197 385
1286

2 Jumlah Balita yang terdaftar & mempunyai KMS ( K ) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 50 53 103
b. 6 - 11 bulan 101 104 205
c. 12 - 23 bulan 135 131 266
d. 24 - 35 bulan 162 165 327
e. 36 - 59 bulan 188 197 385
0

3 Jumlah Balita yang di timbang ( D ) N T O B Jlh Total

L P L P L P L P L P
a. 0 - 5 bulan 36 39 1 1 2 2 2 2 41 44
b. 6 - 11 bulan 81 90 2 1 2 2 3 3 88 96
c. 12 - 23 bulan 102 113 2 2 3 3 3 3 110 121
d. 24 - 35 bulan 137 144 3 3 3 3 4 4 147 154
e. 36 - 59 bulan 165 161 3 3 4 4 4 4 176 172
521 547 11 10 14 14 16 16 562 587
Jlh Total
1068 21 28 32 1149

4 Jumlah Balita di Timbang 2T (Berturut - turut) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 10 13 23
b. 6 - 11 bulan 20 26 46
c. 12 - 23 bulan 36 42 78
d. 24 - 35 bulan 47 58 105
e. 36 - 59 bulan 61 73 134
0

5 Jumlah Balita BGM bulan ini L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 0
b. 6 - 11 bulan 0
c. 12 - 23 bulan 0
d. 24 - 35 bulan 0
e. 36 - 59 bulan 0
 0
6 Jumlah Balita BGM
a. Kasus Baru
b. Kasus Lama

7 Jumlah Ibu Nifas bulan ini 36

8 Jumlah Ibu Hamil KEK bulan ini (<23,5 cm) 2
9 Jumlah Ibu Hamil Anemia bulan ini 0

10 Jumlah Balita yang mendapat Vit.A dosis tinggi (Feb - Agus)

a. Bayi 6 - 11 bulan 184
b. Balita 12 - 59 bulan 880
 LAPORAN PENIMBANGAN BULANAN BALITA DI TK.DESA / KELURAHAN
REKAPAN F.II / GIZI TINGKAT DESA CENGKLONG
BULAN : MARET 2022

1 Jumlah Balita yang ada di Posyandu ( S ) L

a. 0 - 5 bulan 50
b. 6 - 11 bulan 101
c. 12 - 23 bulan 135
d. 24 - 35 bulan 162
e. 36 - 59 bulan 188

2 Jumlah Balita yang terdaftar & mempunyai KMS ( K ) L

a. 0 - 5 bulan 50
b. 6 - 11 bulan 101
c. 12 - 23 bulan 135
d. 24 - 35 bulan 162
e. 36 - 59 bulan 188

3 Jumlah Balita yang di timbang ( D ) N T O

L P L P L
a. 0 - 5 bulan 26 30 1 1 2
b. 6 - 11 bulan 77 81 2 1 2
c. 12 - 23 bulan 91 93 2 2 3
d. 24 - 35 bulan 113 115 3 3 3
e. 36 - 59 bulan 134 136 3 3 4
441 455 11 10 14
Jlh Total
896 21 28

4 Jumlah Balita di Timbang 2T (Berturut - turut) L

a. 0 - 5 bulan 2
b. 6 - 11 bulan 4
c. 12 - 23 bulan 6
d. 24 - 35 bulan 8
e. 36 - 59 bulan 11

5 Jumlah Balita BGM bulan ini L

a. 0 - 5 bulan
b. 6 - 11 bulan
c. 12 - 23 bulan
d. 24 - 35 bulan
e. 36 - 59 bulan
6 Jumlah Balita BGM
a. Kasus Baru
b. Kasus Lama

7 Jumlah Ibu Nifas bulan ini

8 Jumlah Ibu Hamil KEK bulan ini (<23,5 cm)
9 Jumlah Ibu Hamil Anemia bulan ini

10 Jumlah Balita yang mendapat Vit.A dosis tinggi (Feb - Agus)

a. Bayi 6 - 11 bulan
b. Balita 12 - 59 bulan
SA / KELURAHAN
LONG

L P Jlh Total
50 53 103
101 104 205
135 131 266
162 165 327
188 197 385
1286

L P Jlh Total
50 53 103
101 104 205
135 131 266
162 165 327
188 197 385
0

O B Jlh Total
P L P L P
2 2 2 31 35
2 3 3 84 87
3 3 3 99 101
3 4 4 123 125
4 4 4 145 147
14 16 16 482 495
28 32 977

L P Jlh Total
2 2 4
4 5 9
6 8 14
8 11 19
11 14 25
0

L P Jlh Total
0
0
0
0
0
0

34
6
0

0
0
 LAPORAN PENIMBANGAN BULANAN BALITA DI TK.DESA / KELURAHAN
REKAPAN F.II / GIZI TINGKAT DESA CENGKLONG
BULAN : APRIL 2022

1 Jumlah Balita yang ada di Posyandu ( S ) L

a. 0 - 5 bulan 50
b. 6 - 11 bulan 101
c. 12 - 23 bulan 135
d. 24 - 35 bulan 162
e. 36 - 59 bulan 188

2 Jumlah Balita yang terdaftar & mempunyai KMS ( K ) L

a. 0 - 5 bulan 50
b. 6 - 11 bulan 101
c. 12 - 23 bulan 135
d. 24 - 35 bulan 162
e. 36 - 59 bulan 188

3 Jumlah Balita yang di timbang ( D ) N T O

L P L P L
a. 0 - 5 bulan 20 23 1 1 2
b. 6 - 11 bulan 61 64 2 1 2
c. 12 - 23 bulan 68 73 2 2 3
d. 24 - 35 bulan 82 85 3 3 3
e. 36 - 59 bulan 96 99 3 3 4
327 344 11 10 14
Jlh Total
671 21 28

4 Jumlah Balita di Timbang 2T (Berturut - turut) L

a. 0 - 5 bulan 2
b. 6 - 11 bulan 4
c. 12 - 23 bulan 6
d. 24 - 35 bulan 8
e. 36 - 59 bulan 10

5 Jumlah Balita BGM bulan ini L

a. 0 - 5 bulan
b. 6 - 11 bulan
c. 12 - 23 bulan
d. 24 - 35 bulan
e. 36 - 59 bulan
6 Jumlah Balita BGM
a. Kasus Baru
b. Kasus Lama

7 Jumlah Ibu Nifas bulan ini

8 Jumlah Ibu Hamil KEK bulan ini (<23,5 cm)
9 Jumlah Ibu Hamil Anemia bulan ini

10 Jumlah Balita yang mendapat Vit.A dosis tinggi (Feb - Agus)

a. Bayi 6 - 11 bulan
b. Balita 12 - 59 bulan
SA / KELURAHAN
LONG

L P Jlh Total
50 53 103
101 104 205
135 131 266
162 165 327
188 197 385
1286

L P Jlh Total
50 53 103
101 104 205
135 131 266
162 165 327
188 197 385
1286

O B Jlh Total
P L P L P
2 2 2 25 28
2 3 3 68 70
3 3 3 76 81
3 4 4 92 95
4 4 4 107 110
14 16 16 368 384
28 32 752

L P Jlh Total
2 2 4
4 5 9
6 8 14
8 10 18
10 12 22
67

L P Jlh Total
0
0
0
0
0
0

23
4
0

0
0
 LAPORAN PENIMBANGAN BULANAN BALITA DI TK.DESA / KELURAHAN
REKAPAN F.II / GIZI TINGKAT DESA CENGKLONG
BULAN : MEI 2022

1 Jumlah Balita yang ada di Posyandu ( S ) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 50 53 103
b. 6 - 11 bulan 101 104 205
c. 12 - 23 bulan 135 131 266
d. 24 - 35 bulan 162 165 327
e. 36 - 59 bulan 188 197 385
1286

2 Jumlah Balita yang terdaftar & mempunyai KMS ( K ) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 50 53 103
b. 6 - 11 bulan 101 104 205
c. 12 - 23 bulan 135 131 266
d. 24 - 35 bulan 162 165 327
e. 36 - 59 bulan 188 197 385
1286

3 Jumlah Balita yang di timbang ( D ) N T O B Jlh Total

L P L P L P L P L
a. 0 - 5 bulan 36 32 3 3 4 3 6 4 49
b. 6 - 11 bulan 65 69 2 2 3 2 4 3 74
c. 12 - 23 bulan 93 100 2 2 3 3 3 3 101
d. 24 - 35 bulan 121 126 3 3 3 3 4 4 131
e. 36 - 59 bulan 144 99 3 3 4 4 4 4 155
459 426 13 13 17 15 21 18 510
Jlh Total
885 26 32 39 982

4 Jumlah Balita di Timbang 2T (Berturut - turut) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 2 2 4
b. 6 - 11 bulan 4 5 9
c. 12 - 23 bulan 6 8 14
d. 24 - 35 bulan 8 10 18
e. 36 - 59 bulan 10 12 22
67

5 Jumlah Balita BGM bulan ini L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 0
b. 6 - 11 bulan 0
c. 12 - 23 bulan 0
d. 24 - 35 bulan 0
e. 36 - 59 bulan 0
 0
6 Jumlah Balita BGM
a. Kasus Baru
b. Kasus Lama

7 Jumlah Ibu Nifas bulan ini 34

8 Jumlah Ibu Hamil KEK bulan ini (<23,5 cm) 3
9 Jumlah Ibu Hamil Anemia bulan ini 4

10 Jumlah Balita yang mendapat Vit.A dosis tinggi (Feb - Agus)

a. Bayi 6 - 11 bulan 0
b. Balita 12 - 59 bulan 0
Jlh Total
103
205
266
327
385
1286

Jlh Total
103
205
266
327
385
1286

Jlh Total
P
42
76
108
136
110
472
982

Jlh Total
4
9
14
18
22
67

Jlh Total
0
0
0
0
0
0

34
3
4

0
0
 LAPORAN PENIMBANGAN BULANAN BALITA DI TK.DESA / KELURAHAN
REKAPAN F.II / GIZI TINGKAT DESA CENGKLONG
BULAN : JUNI 2022

1 Jumlah Balita yang ada di Posyandu ( S ) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 50 53 103
b. 6 - 11 bulan 101 104 205
c. 12 - 23 bulan 135 131 266
d. 24 - 35 bulan 162 165 327
e. 36 - 59 bulan 188 197 385
1286

2 Jumlah Balita yang terdaftar & mempunyai KMS ( K ) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 50 53 103
b. 6 - 11 bulan 101 104 205
c. 12 - 23 bulan 135 131 266
d. 24 - 35 bulan 162 165 327
e. 36 - 59 bulan 188 197 385
1286

3 Jumlah Balita yang di timbang ( D ) N T O B Jlh Total

L P L P L P L P L P
a. 0 - 5 bulan 36 32 3 3 4 3 6 4 49 42
b. 6 - 11 bulan 65 69 2 2 3 2 4 3 74 76
c. 12 - 23 bulan 93 100 2 2 3 3 3 3 101 108
d. 24 - 35 bulan 121 126 3 3 3 3 4 4 131 136
e. 36 - 59 bulan 144 99 3 3 4 4 4 4 155 110
459 426 13 13 17 15 21 18 510 472
Jlh Total
885 26 32 39 982

4 Jumlah Balita di Timbang 2T (Berturut - turut) L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 2 2 4
b. 6 - 11 bulan 4 5 9
c. 12 - 23 bulan 6 8 14
d. 24 - 35 bulan 8 10 18
e. 36 - 59 bulan 10 12 22
67

5 Jumlah Balita BGM bulan ini L P Jlh Total

a. 0 - 5 bulan 0
b. 6 - 11 bulan 0
c. 12 - 23 bulan 0
d. 24 - 35 bulan 0
e. 36 - 59 bulan 0
 0
6 Jumlah Balita BGM
a. Kasus Baru
b. Kasus Lama

7 Jumlah Ibu Nifas bulan ini 30

8 Jumlah Ibu Hamil KEK bulan ini (<23,5 cm) 2
9 Jumlah Ibu Hamil Anemia bulan ini 2

10 Jumlah Balita yang mendapat Vit.A dosis tinggi (Feb - Agus)

a. Bayi 6 - 11 bulan 0
b. Balita 12 - 59 bulan 0
 LAPORAN NAMA-NAMA BALITA BGM PER-BULAN
PUSKESMAS KOSAMBI
DESA:
BULAN:

STATUS GIZI
NO Nama balita dan orang tua L/P Tgl Lahir Umur(BLN) BB(KG) PB/TB(CM BB/U BB/TB
1
STATUS GIZI KASUS KS NON KS
ALAMAT POSYANDU
TB/U LAMA BARU

Bidan Desa
 LAPORAN NAMA-NAMA BALITA BGM PER-BULAN
PUSKESMAS KOSAMBI
DESA:
BULAN:

STATUS GIZI
Nama
NO balita dan orangL/P
tua Tgl Lahir Umur(BLN) BB(KG) PB/TB(CM BB/U BB/TB TB/U
1
 KASUS KS NON KS
ALAMAT POSYANDU
LAMA BARU

Bidan Desa
 NAMA-NAMA BALITA 2T PER-POSYANDU PUSKESMAS KOSAMBI KEC.KOSAMBI
POSYANDU:
DESA/KEL: CENGKLONG
HARI/TGL:
JML BALITA (DITIMBANG):

NO NAMA BALITA L/P ORANG TUA (BPK-IBU) TGL LAHIR UMUR (BLN)
1 ANGGITA P SARI /SAMAN 10/2/2021 3 BLN
2 SARI P AMANDA/FIRMAN 11/21/2021 2 BLN
OSAMBI KEC.KOSAMBI

BB BLN LALU BB BLN INI STATUS DI KMS KET

5.2 5.5 T
4.7 5T

Ketua Kader
Posyandu
 NAMA-NAMA BALITA 2T PER-POSYANDU PUSKESMAS KOSAMBI KEC.KOSAMBI
POSYANDU:
DESA/KEL: CENGKLONG
HARI/TGL:
JML BALITA (DITIMBANG):

NO NAMA BALITA L/P ORANG TUA (BPK-IBU) TGL LAHIR

1 Dewi P evasari / sandi 10/2/2021
2 Evan P gina / santo 11/9/2021
S KOSAMBI KEC.KOSAMBI

UMUR (BLN) BB BLN LALU BB BLN INI STATUS DI KMS KET

4 BLN 5.8 5.9 T
5 BLN 5.6 5.8 T

Ketua Kader
Posyandu
 NAMA-NAMA BALITA 2T PER-POSYANDU PUSKESMAS KOSAMBI KEC.KOSAMBI
POSYANDU:
DESA/KEL: CENGKLONG
HARI/TGL:
JML BALITA (DITIMBANG):

NO NAMA BALITA L/P ORANG TUA (BPK-IBU) TGL LAHIR UMUR (BLN)
1 Amira P yuliyanah/anton 12/2/2021 4 BLN
2 Stephanie P maria 9/9/2020 17 BLN
OSAMBI KEC.KOSAMBI

BB BLN LALU BB BLN INI STATUS DI KMS KET

5.2 5.3 T
6 6 T

Ketua Kader
Posyandu
 NAMA-NAMA BALITA 2T PER-POSYANDU PUSKESMAS KOSAMBI KEC.KOSAMBI
POSYANDU:
DESA/KEL: CENGKLONG
HARI/TGL: MEI 2022
JML BALITA (DITIMBANG):

NO NAMA BALITA L/P ORANG TUA (BPK-IBU) TGL LAHIR

1 M. GIAS L MARIANI / ENDRA 1/12/2021
2 ASYIFA P NAMI / M. TOFA 28/3/2021
3 KHOIRUL L DEWI / RIAN 4/11/2021
4 M. NUR L KARLINA / MAMAT 20/3/2021
KESMAS KOSAMBI KEC.KOSAMBI

UMUR (BLN) BB BLN LALU BB BLN INI STATUS DI KMS KET

5 BLN 4.8 5 T
14 BLN 8.1 8.2 T
6 BLN 6 6.3 T
14 BLN 7.6 7.7 T

Ketua Kader
Posyandu
 NAMA-NAMA BALITA 2T PER-POSYANDU PUSKESMAS KOSAMBI KEC.KOSAMBI
POSYANDU:
DESA/KEL: CENGKLONG
HARI/TGL: JUNI2022
JML BALITA (DITIMBANG):

NO NAMA BALITA L/P ORANG TUA (BPK-IBU) TGL LAHIR

1 AZIBAR L LISKA 22/06/2019
2 NADIA P SANTI 10/1/2022
3 M. NAUVAL L NUR / BAYU 8/11/2021
4 AMANDA P ANAH 16/3/2022
S KOSAMBI KEC.KOSAMBI

UMUR (BLN) BB BLN LALU BB BLN INI STATUS DI KMS KET

36 BLN 10,8 10,8 T
5 BLN 5,8 5,9 T
7 BLN 6,9 7 T
3 4,8 5 T

Ketua Kader
Posyandu
 HASIL VALIDASI BALITA BGM PKM KOSAMBI TAHUN 2022

DESA/KELURAHAN:
BULAN:
ANTROPOMETRI STATUS GIZI SAAT IN
NO NAMA BALITA ORANG TUA TGL LAHIR UMUR (BLN)
BB TB BB/U
STATUS GIZI SAAT INI KET
BB/TB TB/U
 HASIL VALIDASI BALITA BGM PKM KOSAMBI TAHUN 2022

DESA/KELURAHAN:
BULAN:
ANTROPOMETRI STATUS GIZI SAAT INI
NO NAMA BALITA
ORANG TUATGL LAHIRUMUR (BLN)
BB TB BB/U BB/TB TB/U
KET
 FORMULIR LAPORAN ASI EKSKLUSIF PUSKESMAS KOSAMBI

NAMA DESA / KELURAHAN : CENGKLONG

BULAN, TAHUN : JANUARI 2022
JUMLAH BAYI USIA 6 BULAN YANG LULUS ASI EKSKLUSIF :
JUMLAH BAYI USIA 6 BULAN YANG DATANG KE POSYANDU :

UMUR
NO NAMA BAYI NAMA ORANG TUA TGL LAHIR ALAMAT KETERANGAN
(BULAN)

1 DANI DINAR/DANDI 7/1/2021 6 BLN CENGKLONG

2 GINA WINDA/HENDI 7/15/2021 6 BLN CENGKLONG
3 ERWIN WILLY/MERY 7/29/2021 6 BLN CENGKLONG
4 RINA FRENGKI/SINTA 7/30/2021 6 BLN CENGKLONG
5 KAMAL PAGIYEM/PERDI 7/16/2021 6 BLN CENGKLONG
6 VERA NANI/HENDI 7/10/2021 6 BLN CENGKLONG
7 LITA ARLINA/ARYA 28-07-201 6 BLN CENGKLONG
8 ERNA EVA/LEO 7/22/2021 6 BLN CENGKLONG
9 RIO EGA/FENTI 7/9/2021 6 BLN CENGKLONG
10 RENI RIA/MEFI 7/15/2021 6 BLN CENGKLONG
FORMULIR LAPORAN ASI EKSKLUSIF PUSKESMAS KOSAMBI

NAMA DESA / KELURAHAN : CENGKLONG

BULAN, TAHUN : JANUARI 2022
JUMLAH BAYI USIA 6 BULAN YANG LULUS ASI EKSKLUS:
JUMLAH BAYI USIA 6 BULAN YANG DATANG KE POSY :

UMUR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR
NAMA ORANG TUA ALAMATKETERANGAN
(BULAN)
1 DANI DINAR/DAN7/1/2021 6 BLN CENGKLONG
2 GINA WINDA/HE ### 6 BLN CENGKLONG
3 ERWIN WILLY/MER ### 6 BLN CENGKLONG
4 RINA FRENGKI/S ### 6 BLN CENGKLONG
5 KAMAL PAGIYEM/P ### 6 BLN CENGKLONG
6 VERA NANI/HEND ### 6 BLN CENGKLONG
7 LITA ARLINA/AR28-07-201 6 BLN CENGKLONG
8 ERNA EVA/LEO ### 6 BLN CENGKLONG
9 RIO EGA/FENTI 7/9/2021 6 BLN CENGKLONG
10 RENI RIA/MEFI ### 6 BLN CENGKLONG
 FORMULIR LAPORAN ASI EKSKLUSIF PUSKESMAS KOSAMBI

NAMA DESA / KELURAHAN

BULAN, TAHUN
JUMLAH BAYI USIA 6 BULAN YANG LULUS ASI EKSKLUSIF
JUMLAH BAYI USIA 6 BULAN YANG DATANG KE POSYANDU

UMUR
NO NAMA BAYI NAMA ORANG TUA TGL LAHIR
(BULAN)
1 KHOIRUL DEWI / RIAN 4/11/2021 6 BLN
2 REHAN MAEMUNAH / RUMADI 19/11/2021 6 BLN
3 M. RIZKI SITI ROHANA / SARIPUDIN 22/11/2021 6 BLN
4 DAVINA SONIATI / LUKMAN 27/11/2021 6 BLN
5 KAZIM ALI / NURHASANAH 9/11/2021 6 BLN
6 YOLARA SOPI / YOLI 12/11/2021 6 BLN
7 DESTA ANI / HENDRI 19/11/2021 6 BLN
8 REGA NIA / MUHARI 23/11/2021 6 BLN
9 BILAL NURHAYATI / ILHAM 2//11/2021 6 BLN
10 M. DAMAR KHOFIFAH/ RIZAL 8/11/2021 6 BLN
11 GHIBRAN SURYATI / DEBBY 17/11/2021 6 BLN
12 M. FAIZ FAUZI / FAUZIAH 26/11/2021 6 BLN
USKESMAS KOSAMBI

: CENGKLONG
: MEI 2022
:
:

ALAMAT KETERANGAN

CENGKLONG
CENGKLONG
CENGKLONG
CENGKLONG
CENGKLONG
CENGKLONG
CENGKLONG
CENGKLONG
CENGKLONG
CENGKLONG
CENGKLONG
CENGKLONG
 FORM PELAPORAN PROGRAM ANEMIA GIZI BESI IBU HAMIL TAHUN 2022

BULAN:
PUSKESMAS:
DESA/KEL:
IBU HAMIL YG ANC PERTAMA KALI
NO POSYANDU PETUGAS JML SASARAN IBU HAMIL
FE.1 FE.2 FE.3

Mengetahui
ka.Puskesmas Kosambi

dr.Aruhpedi Yunsa
AMIL TAHUN 2022

STOK TTD (TABLET)

IBU HAMIL YG ANEMIA (HB<11%)
STOK BLN LALU JML TTD DITERIMA TTD YG SD DIDISTRIBUSIKAN

Pelaksana
Bides......

( )
STOK BLN INI
 FORM PELAPORAN PROGRAM ANEMIA GIZI BESI IBU HAMIL TAHUN 2022

BULAN:
PUSKESMAS:
DESA/KEL:
IBU HAMIL YG ANC PERTAMA KALI STOK TTD (TABLET)
NO POSYANDU PETUGAS
JML SASARAN IBU HAMIL IBU HAMIL YG ANEMIA (HB<11%)
FE.1 FE.2 FE.3 STOK BLNJML
LALU
TTD DITERIMA

Mengetahui Pelaksana
ka.Puskesmas Kosambi Bides......
STOK TTD (TABLET)
TTD YG SD DIDISTRIBUSIKAN
STOK BLN INI
 DAFTAR NAMA IBU HAMIL KEK
BULAN JANUARI PUSKESMAS KOSAMBI
TAHUN 2022

USIA
NO NAMA IBU HAMIL - SUAMI ALAMAT KEHAMILAN
(MINGGU)
1 DELA/M.NURUL Cengklong ( Kemuning 6 ) 32 minggu
2 BADRIYAH/FEBRIYADI Cengklong ( Kemuning 8 ) 13 minggu
MIL KEK D
AS KOSAMBI BULA

JAMINAN
GRAVIDA BB (kg) LILA (cm) B/L NO
KESEHATAN

G1P0A0 52 20 CM B 1
G4P2A1 44 23 B
 DAFTAR NAMA IBU HAMIL ANEMIA
BULAN .................... PUSKESMAS KOSAMBI
TAHUN 2022

NAMA IBU USIA JAMINAN

ALAMAT KEHAMILAN GRAVIDA BB (kg) HB B/L
HAMIL- SUAMI (MINGGU) KESEHATAN
 DAFTAR NAMA IBU HAMIL KEK
BULAN JANUARI PUSKESMAS KOSAMBI
TAHUN 2022

USIA KEHAMILAN
NO NAMA IBU HAMIL - SUAMI ALAMAT (MINGGU) GRAVIDA

1 Meli / Misbahul Cengklong ( Kemuning 8 ) 9 minggu G1P0A0

2 Diana / Asep Cengklong ( Kemuning 8 ) 5 minggu G2P1A0
K DAFTAR NAM
AMBI BULAN ................
TA

NAMA
JAMINAN IBU
BB (kg) LILA (cm) B/L NO ALAMAT
KESEHATAN HAMIL-
SUAMI

40 21 CM B 1
44 23 cm B
 DAFTAR NAMA IBU HAMIL ANEMIA
BULAN .................... PUSKESMAS KOSAMBI
TAHUN 2022

USIA JAMINAN
KEHAMILAN GRAVIDA BB (kg) HB KESEHAT B/L
(MINGGU) AN
 DAFTAR NAMA IBU HAMIL KEK
BULAN JANUARI PUSKESMAS KOSAMBI
TAHUN 2022

USIA KEHAMILAN
NO NAMA IBU HAMIL - SUAMI ALAMAT (MINGGU) GRAVIDA

1 SHEVI/BUDI Cengklong ( Kemuning 2 ) 12 mg G1P0A0

2 SITI FATIMAH/AQRI Cengklong ( Kemuning 2) 12 mg G2P1A0
3 ARYANIH/LUKI Cengklong ( Kemuning 10) 16 mg G2P1A0
SINTA/RIKO Cengklong ( Kemuning 10) 13 G1P0A0
 DAFTAR NAM
MBI BULAN ..............
T

JAMINAN NAMA
IBU
BB (kg) LILA (cm) KESEHAT B/L NO
AN HAMIL-
SUAMI

40 21 CM B 1
41 22 cm B
40 22 B
45 22 B
 DAFTAR NAMA IBU HAMIL ANEMIA
BULAN .................... PUSKESMAS KOSAMBI
TAHUN 2022

USIA JAMINAN
ALAMAT KEHAMILAN GRAVIDA BB (kg) HB KESEHAT B/L
(MINGGU) AN
 IBU HAMIL RESTI DESA

NO NAMA IBU / SUAMI UMUR USIA KEHAMILAN ALAMAT

KARMILAH / ABU MUSLIM 21 TH 28 MG / G2P1A0 CENGKLONG

2 SITI UMAROH / YASIN 24 TH 34 MG / G2P1A0 CENGKLONG

3 RINI / TAUFIQ 25 TH 21 MG / G2P1A0 CENGKLONG

4 IIS / YASIN 19 TH 16 MG / G1P0A0 CENGKLONG

5 DEDE / SYAMSUDIN 40 TH 16 MG / G5P3A1 CENGKLONG

6 SITI HAMIDAH / M. WAHYUDI 19 TH 12 MG / G1P0A0 CENGKLONG

7 NURUL / RENDI 16 TH 12 MG / G1P0A0 CENGKLONG

8 ENTIN / RUDI 33 TH 39 MG / G3P2A0 CENGKLONG

9 SUHETI / ANTON 32 TH 16 MG / G2P1A0 CENGKLONG

10 ANI / TIO 24 TH 11 MG / G1P0A0 CENGKLONG

11 RINA / HENDI 29 TH 21 MG / G2P1A0 CENGKLONG

12 KARNI / JAYADI 38 TH 14 MG / G3P2A0 CENGKLONG

13 SITI FATIMAH / ALAN 31 TH 23 MG / G2P1A0 CENGKLONG

IBU HAMIL RESTI DESA CENGKLONG BULAN MEI 2022

JENIS RESIKO

DENGAN BSC

DENGAN BSC

DENGAN KEK 23 CM DAN BB 47 KG

DENGAN KEK 23 CM DAN USIA < 20 TH

DENGAN KEK 20,5 CM, USIA > 35 TH, PARITAS > 3 ANAK

DENGAN USIA < 20 TH

DENGAN USIA < 20 TH

DENGAN PERSALINAN PERDARAHAN DAN TENSI 140/90 mmHg

DENGAN HbSAg

DENGAN Hb 10,00 gr/dl

DENGAN Hb 9.8 gr / dl

DENGAN Hb 10,1 gr/dl

DENGAN Hb 10,1 gr/dl

 IBU HAMIL RESTI DESA CENGKLONG BULAN JUNI 2022
NO NAMA IBU / SUAMI UMUR USIA KEHAMILAN
1 KHOFIFA / ASMAWI 20 TH 24 MG / G1P0A0
2 FATMAWATI / ACHMAD SOPIAN 28 TH 17 MG / G2P1A0
3 MUNAWAROH / KOMARUDIN 27 TH 21 MG / G2P1A0
4 AYU / ROHMAN 19 TH 16 MG / G1P0A0
5 MARSILA / PEPI 25 TH 16 MG / G2P1A0
6 NENGSIH / ABUDIN 21 TH 12 MG / G1P0A0
STI DESA CENGKLONG BULAN JUNI 2022
ALAMAT JENIS RESIKO
CENGKLONG DENGAN HbSAg
CENGKLONG DENGAN BSC
CENGKLONG DENGAN KEK 23 CM DAN BB 47 KG
CENGKLONG DENGAN KEK 23 CM DAN USIA < 20 TH BB 43 KG
CENGKLONG DENGAN ANEMIA HB 10 GR/DL
CENGKLONG DENGAN ANEMIA HB 10,2 GR/DL