INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Standar: Nilai
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan
yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan
Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi
pasien.

Dokumen Fakta dan Rekomendasi

Analisis
Kegiatan yang Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian perlu dilakukan yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang
untuk memenuhi perlu disiapkan
persyaratan standar
akreditasi
1. Tersedia prosedur SK Kepala Ada SK ttg 10
pendaftaran. Puskesmas tentang kebijakan
Kebijakan pelayanan klinis
Pelayanan Klinis & SOP
(mulai dari pendaftaran
pendaftaran sampai
dengan
 pemulangan dan
rujukan)

SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur 2. Tersedia 10
pendaftaran. pendaftaran bagan alur
pendaftaran.

3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP  Bukti pelaksanaan  Belum ada Bukti 0
mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pada sosialisasi, bukti pelaksanaan
petugas pelaksanaan monitoring sosialisasi, bukti
Monitoring dan kepatuhan thd prosedur pelaksanaan
evaluasi pendaftaran monitoring
pelaksanaan kepatuhan thd
prosedur prosedur
pendaftaran pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi  Papan alur pasien,  Bukti pelaksanaan Belum ada Bukti 0
dan mengikuti alur yang prosedur brosur, leaflet, poster, sosialisasi, pelaksanaan
ditetapkan. pendaftaran pada dsb sosialisasi,
pasien. Penyediaan
media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/prosedur  Hasil-hasil survey Belum ada Hasil- 0
mengetahui bahwa atau mekanisme survey pelanggan hasil survey
pelanggan puas terhadap lain (misalnya
proses pendaftaran. kotak saran, sms,
dsb) untuk
mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Bukti pelaksanaan Belum ada Bukti 0

jika pelanggan tidak puas pembahasan pertemuan pembahasan pelaksanaan
terhadap hasil hasil survey dan pertemuan
survey dan complain pelanggan pembahasan hasil
complain Bukti pelaksanaan survey dan
pelanggan dan tindak lanjut complain
pelaksanaan tindak pelanggan
lanjut Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi Belum ada 0
terjamin di tempat pendaftaran dengan pasien Keselamatan
pendaftaran. memperhatikan pelanggan
ketepatan identitas terjamin di
pasien. Identifikasi tempat
di tempat pendaftaran.
pendaftaran
minimal dengan
identifikasi verbal,
dengan
 menggunakan dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang
dimiliki oleh pasien.

Kegiatan yang perlu Dokumen

dilakukan untuk Fakta dan
Elemen Penilaian Regulasi yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Rekomendasi
memenuhi persyaratan Analisis
harus disiapkan perlu disiapkan dan bukti lain yang
standar
perlu disiapkan
1. Tersedia media informasi Media informasi di 5
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran Tersedia
sebagian

2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi terhadap Belum ada Hasil 0
membutuhkan informasi penyampaian penyampaian informasi evaluasi terhadap
pendaftaran memperoleh informasi pendaftaran di tempat pendaftaran penyampaian
informasi sesuai dengan kepada pasien informasi di
yang dibutuhkan (evaluasi dapat tempat
dilakukan melalui pendaftaran
survey)
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga SOP penyampaian Brosur, leaflet, poster, SOP 5
memperoleh informasi lain dalam survey: informasi. ketersediaan informasi penyampaian
tentang sarana pelayanan, pendapat pelanggan tentang sarana Informasi sudah
antara lain tarif, jenis dalam hal pelayanan, antara lain ada Belum ada
pelayanan, rujukan, memperoleh informasi tarif, jenis pelayanan, Brosur, leaflet,
ketersediaan tempat tidur lain jika dibutuhkan) rujukan, ketersediaan poster,
untuk Puskesmas tempat tidur untuk ketersediaan
perawatan/rawat inap dan Puskesmas informasi tentang
informasi lain yang perawatan/rawat inap sarana pelayanan,
dibutuhkan dan informasi lain yang antara lain tarif,
dibutuhkan jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan
informasi lain
yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Proses pemberian Sudah dilakukan 10
tanggapan sesuai yang informasi di tempat pemberian
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran informasi di
informasi kepada petugas tempat
pendaftaran

5. Tersedia informasi Ketersediaan informasi Ada informasi 10

tentang kerjasama dengan tentang fasilitas rujukan, tentang fasilitas
fasilitas rujukan lain MOU dengan tempat rujukan, MOU
rujukan dengan tempat
rujukan
6. Tersedia informasi Ketersediaan informasi Ada informasi 10
tentang bentuk kerjasama tentang bentuk tentang bentuk
dengan fasilitas rujukan lain kerjasama dengan kerjasama
fasilitas rujukan lain dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan
kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien
dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang
terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu
dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak
dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Telusur Dokumen
Sasaran Regulasi yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Rekomendasi
Analisis
untuk memenuhi perlu disiapkan.
standar
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak Ada Informasi 10
pasien/keluarga dan kewajiban tentang hak dan
diinformasikan selama pasien/keluarga dalam kewajiban
proses pendaftaran dengan bentuk flyer, papan pasien/keluarga
cara dan bahasa yang pengumunan, poster, dalam bentuk
dipahami oleh pasien dsb (Catatan: acuan papan
dan/keluarga UU No. 36/2009 pengumunan
tentang Kesehatan, (Catatan: acuan
UU No. 44/2009 UU No. 36/2009
tentang Rumah Sakit tentang
Kesehatan, UU
No. 44/2009
tentang Rumah
Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan  Bukti pelaksanaan Belum ada Bukti 0
pasien/keluarga kewajiban pasien pada sosialisasi pelaksanaan
diperhatikan oleh petugas karyawan. sosialisasi hak
selama proses pendaftaran Pelaksanaan dan kewajiban
penyampaian pasien dan
informasi tentang hak keluarga pasien
dan kewajiban pasie
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak 5
pasien/keluarga dan kewajban pasien. dan kewajiban pasien SOP
petugas memahami hak dan Penyampaian hak dan kepada pasien dan penyampaian hak
kewajiban masing-masing kewajiban pasien pada petugas, bukti-bukti dan kewajiban
saat pasien mendaftar pelaksanaan pasien tersedia.
penyampaian Belum ada bukti
informasi penyampaian
informasi

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan Belum ada 0

oleh petugas yang terlatih kompetensi petugas, Persyaratan
dengan memperhatikan hak- pola ketenagaan, dan kompetensi
hak pasien/ keluarga pasien kesesuaian terhadap petugas, pola
persyaratan ketenagaan, dan
kompetensi dan pola kesesuaian
ketenagaan, pelatihan terhadap
yang diikuti persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan Belum ada 0
yang bertugas di ruang kompetensi petugas Persyaratan
pendaftaran pendaftaran kompetensi
petugas
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Proses pendaftaran SOP pendaftaran Sudah ada SOP 10
dengan efisien, ramah, dan pasien dilakukan pendaftaran
responsif terhadap dengan ramah,
kebutuhan pelanggan responsive, efisien

7. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP koordinasi Belum ada SOP 0

koordinasi petugas di ruang koordinasi antar unit dan komunikasi koordinasi dan
pendaftaran dengan unit antara komunikasi
lain/ unit terkait agar pendaftaran antara
pasien/ keluarga pasien dengan unit-unit pendaftaran
memperoleh pelayanan penunjang dengan unit-unit
terkait (misal penunjang terkait
SOP rapat antar (misal SOP rapat
unit kerja, SOP antar unit kerja,
transfer pasien) SOP transfer
 pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan  Bukti sosialisasi hak  Belum ada Bukti 0
memenuhi hak dan kewajiban pasien baik dan kewajiban pasien sosialisasi hak
kewajiban pasien/keluarga, kepada pasien (misal baik kepada pasien dan kewajiban
dan petugas dalam proses brosur, leaflet, poster) (misal brosur, leaflet, pasien baik
pemberian pelayanan di maupun karyawan poster) maupun kepada pasien
Puskesmas (misal melalui rapat) karyawan (misal melalui (misal brosur,
rapat) leaflet, poster)
maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan
pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan
tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP SOP alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP
prosedur pelayanan klinis alur pelayanan pasien alur pelayanan. Hasil
0
yang dipahami oleh petugas pasien. Evaluasi evaluasi pemahaman
5
pemahaman petugas tentang alur
10
petugas tentang pelayanan
alur pelayanan
2. Sejak awal Pemberian SOP alur pelayanan Sudah ada SOP 10
pasien/keluarga informasi kepada pasien alur pelayanan
memperoleh informasi dan pasien/keluarga pasien
paham terhadap tahapan dan tentang
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr
pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan Belum ada 0

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang Brosur, papan
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal pengumuman
pelayanan tentang jenis dan
jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama Kerjasama Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan Ada Bukti-bukti 10
dengan sarana kesehatan dengan fasilitas dengan sarana rujukan.pelayanan klinis pelaksanaan
lain untuk menjamin kesehatan lain kesehatan untuk dengan fasiltas rujukan.pelayana
kelangsungan pelayanan untuk rujukan rujukan klinis, rujukan pelayanan kesehatan n klinis dengan
klinis (rujukan klinis, klinis, rujukan diganostik, dan yang bekerjasama fasiltas pelayanan
rujukan diagnostik, dan diganostik, rujukan konsultatif, kesehatan yang
rujuakn konsultatif) rujuakn bekerjasama
konsultatif)
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
 Telusur Dokumen Rekomendasi
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Fakta dan
Elemen Penilaian
Puskesmas sebagai acuan Analisis

1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk Bukti pelaksanaan Belum ada Bukti 0
Puskesmas mengidentifikasi membahas hambatan pertemuan dan hasil pelaksanaan
hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, identifikasi hambatan pertemuan dan
kebiasaan, dan penghalang kebiasaan, dan bahasa, budaya, bahasa, hasil identifikasi
yang paling sering terjadi penghalang yang kebiasaan dan hambatan bahasa,
pada masyarakat yang sering terjadi dalam penghalang lain. budaya, bahasa,
dilayani pelayanan dan tindak kebiasaan dan
lanjutnya penghalang lain.

2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk Bukti upaya tindak Belum ada Bukti 0
untuk mengatasi atau membahas hambatan lanjut untuk mengatasi upaya tindak
membatasi hambatan pada bahasa, budaya, jika ada pasien dengan lanjut untuk
waktu pasien membutuhkan kebiasaan, dan hambatan bahasa, mengatasi jika
pelayanan di Puskesmas. penghalang yang budaya, kebiasaan, dan ada pasien
sering terjadi dalam penghalang lain dalam dengan hambatan
pelayanan dan tindak pelayanan. bahasa, budaya,
lanjutnya kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya Bukti adanya Belum ada Bukti 0
dilaksanakan. untuk mengatasi jika pelaksanaan tindak adanya
hambatan dalam lanjut untuk mengatasi pelaksanaan
pelayanan jika ada pasien dengan tindak lanjut
hambatan bahasa, untuk mengatasi
budaya, kebiasaan, dan jika ada pasien
penghalang lain dalam dengan hambatan
 pelayanan. bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang
bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi
minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik,
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan
kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan untuk sebagai regulasi perlu disusun dan bukti lain yang
yang harus perlu disiapkan Fakta dan
Elemen Penilaian memenuhi persyaratan
disiapkan untuk analisis
yang diminta oleh
standar memenuhi
persyaratan
standar
1. Terdapat prosedur  SOP pengkajian Ada  SOP 10
pengkajian awal yang awal klinis pengkajian awal
paripurna (meliputi (screening) klinis (screening)
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan

2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan Persyaratan Bukti hasil Belum ada Bukti 0
oleh tenaga yang kompeten kompetensi tenaga kompetensi, evaluasi/analisis hasil
untuk melakukan kajian klinis yang bekerja di pola ketenagaan, kesesuaian tenaga yang evaluasi/analisis
puskesmas dan kondisi ada dengan persyaratan kesesuaian
ketenagaan yang kompetensi tenaga yang ada
memberikan dengan
pelayanan klinis persyaratan
kompetensi
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan SOP pelayanan medis, Hasil monitoring Belum ada Hasil 0
diagnosis mengacu pada pada SOP SOP asuhan kepatuhan pada SOP monitoring
standar profesi dan standar klinis/standar asuhan keperawatan Klinis/standar asuhan kepatuhan pada
asuhan klinis SOP
Klinis/standar
asuhan klinis

4. Prosedur pengkajian yang Pelaksanaan Dalam Catatan rekam medis Belum ada 5
ada menjamin tidak terjadi pelayanan tidak kebijakan menunjukkan tidak Catatan rekam
pengulangan yang tidak melakukan pelayanan klinis adanya pengulangan medis
perlu pengulangan- agar tercantum yang tidak perlu. menunjukkan
pengulangan yang keharusan (bukti evaluasi/audit tidak adanya
tidak perlu praktisi klinis rekam medis untuk pengulangan
(Dapat juga dilakukan untuk tidak menganalisis adanya yang tidak perlu.
audit rekam medis melakukan pengulangan yang tidak (bukti
oleh puskesmas untuk pengulangan perlu) evaluasi/audit
menganalisis adanya yang tidak perlu rekam medis
pengulangan yang baik dalam untuk
tidak perlu, dan jika pemeriksaan menganalisis
ada dilakukan tindak penunjang adanya
lanjut) maupun pengulangan
pemberian yang tidak perlu)
terapi. SOP Ada SOP
pengkajian pengkajian
mencerminkan mencerminkan
pencegahan pencegahan
pengulangan pengulangan
 yang tidak perlu yang tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat
digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala
sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana
tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh
karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan
baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar
dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Bukti pelaksanaan Belum ada Bukti 0
informasi apa saja yang kesepakatan praktisi pertemuan dan pelaksanaan
dibutuhkan dalam klinis (dokter, kesepakatan isi rekam pertemuan dan
pengkajian dan harus dicatat perawat, bidan, medis kesepakatan isi
dalam rekam medis praktisi kesehatan rekam medis
lain) untuk menyusun
form rekam medis
(menyepakati
informasi apa yang
perlu dituliskan dalam
rekam medis)

2. Informasi tersebut SOP kajian awal yang  Isi rekam medis Ada SOP kajian 5
meliputi informasi yang memuat informasi apa meliputi informasi awal yang
dibutuhkan untuk kajian saja yang harus untuk kajian medis, memuat
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama kajian keperawatan, dan informasi apa
dan kajian lain yang proses pengkajian kajian profesi kesehatan saja yang harus
diperlukan lain diperoleh selama
proses
pengkajian
Belum ada Isi
rekam medis
meliputi
informasi untuk
kajian medis,
kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain

3. Dilakukan koordinasi Proses koordinasi dan Dalam  Koordinasi dan ada kebijakan 10
dengan petugas kesehatan komunikasi dalam kebijakan komunikasi dalam pelayanan klinis
yang lain untuk menjamin pelayanan klinis baik pelayanan klinis pelayanan tercatat didalamnya harus
perolehan dan pemanfaatan pada waktu transfer didalamnya dalam rekam medis ada kebijakan
informasi tersebut secara maupun pergantian harus ada koordinasi dan
tepat waktu shift, maupun kebijakan komunikasi antar
pelaporan kasus dan koordinasi dan praktisi klinis)
instruksi tindakan komunikasi SOP koordinasi
sesuai dengan SOP, antar praktisi dan komunikasi
demikian juga klinis) tentang informasi
koordinasi pada kasus SOP koordinasi kajian kepada
yang memerlukan dan komunikasi petugas/unit
penanganan tentang terkait
terintegrasi informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera
mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

Kegiatan yang perlu Dokumen Rekomendasi

Fakta dan
Elemen Penilaian dialukan untuk Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Analisis
memenuhi persyaratan merupakan perlu disiapkan dan bukti lainyang perlu
 standar regulasi disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase Pedoman/SOP Ada 10
Puskesmas melaksanakan pada pelayanan gawat Triase Pedoman/SOP
proses triase untuk darurat Triase
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien
dasar urgensi kebutuhan.
Pelatihan triase untuk  Bukti pelaksanaan Ada  sebagian 5
petugas IGD (dokter pelatihan dan bukti Bukti
dan perawat yang sertifikat kompetensi pelaksanaan
melayani mempunyai petugas yang melayanai pelatihan dan
kompetensi yang di gawat darurat bukti sertifikat
dipersyaratkan untuk kompetensi
melayani di unit gawat petugas yang
darurat melayanai di
gawat darurat
Belum ada 0
dilakukans sesuai Prioritas pasien
dengan triase dilakukans sesuai
dengan triase

4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi SOP rujukan Bukti resume medis Ada SOP rujukan 10
diperiksa dan dibuat stabil pasien sebelum pasien pasien yang dirujuk pasien emergensi
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses emergensi (yang yang menunjukkan (yang memuat
kemampuan Puskesmas komunikasi ke memuat proses kondisi stabil pada saat proses stabilisasi,
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan yang stabilisasi, dan dirujuk dan memastikan
pelayanan yang mempunyai menjadi tujuan memastikan kesiapan tempat
kemampuan lebih tinggi rujukan kesiapan tempat rujukan untuk
rujukan untuk menerima
menerima rujukan)
rujukan) Ada Bukti
resume medis
pasien yang
dirujuk yang
menunjukkan
kondisi stabil
pada saat dirujuk

Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan

Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang Fakta dan Analisis
memenuhi persyaratan
standar yang harus perlu disiapkan
disusun
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian Persyaratan Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda Ada Pola 10
tenaga kesehatan yang oleh tenaga kompetensi kondisi ketenagaan tangan/paraf praktisi ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai pratisi klinis yang memberikan klinis yang melakukan kondisi ketenagaan
persyaratan yang melakukan pelayanan klinis. pada rekam medis yang memberikan
kajian pasien pelayanan klinis.

2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK Ka  Bukti rekam medis Belum ada SK Ka 5

antar profesi yang Puskesmas pada kasus yang Puskesmas tentang
profesional untuk tentang ditangani antar profesi kebijakan
melakukan kajian jika kebijakan pelayanan klinis
diperlukan penanganan pelayanan klinis memuat :”jika
secara tim memuat :”jika diperlukan
diperlukan pananganan secara
pananganan tim wajib dibentuk
secara tim wajib tim kesehatan antar
dibentuk tim profesi”
kesehatan antar Ada SOP penangan
profesi” kasus yang
SOP penangan membutuhkan
kasus yang penanganan secara
 membutuhkan tim antar profesi
penanganan bila dibutuhkan
secara tim antar (termasuk
profesi bila pelaksanaan
dibutuhkan perawatan
(termasuk kesehatan
pelaksanaan masyarakat/home
perawatan care)
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
3. Terdapat kejelasan proses SOP Ada SOP 10
pendelegasian wewenang pendelegasian pendelegasian
secara tertulis (apabila wewenang klinis wewenang klinis
petugas tidak sesuai
kewenangannya)
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas Persyaratan Bukti mengikuti Belum ada 0
kewenangan telah mengikuti agar dapat diberi pelatihan yang pelatihan:sertifikat, Persyaratan
pelatihan yang memadai, delegasi wewenang, harus diikuti dan kerangka acuan pelatihan yang
apabila tidak tersedia tenaga sesuai dengan pemenuhannya pelatihan harus diikuti dan
kesehatan profesional yang persyaratan pelatihan untuk tenaga pemenuhannya
memenuhi persyaratan yang harus diikuti profesional yang untuk tenaga
belum profesional yang
memenuhi belum memenuhi
persyaratan persyaratan
kompetensi, kompetensi,

Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan
privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian,
menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi persyaratan yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan Daftar inventaris Bukti evaluasi Ada Daftar 5
tempat pemeriksaan yang peralatan peralatan klinis di kelengkapan peralatan inventaris
memadai untuk melakukan dibandingkan dengan Dokumen eksternal: peralatan klinis
pengkajian awal pasien standar Standar peralatan di Dokumen
secara paripurna klinis di Puskesmas eksternal:
Puskesmas Standar peralatan
klinis di
Puskesmas
Puskesmas
Belum ada Bukti
evaluasi
kelengkapan
peralatan
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan SOP Jadual pemeliharaan,  Bukti pelaksanaan 5
Ada sop
terhadap peralatan di tempat pemeliharaan pemeliharaan jadual kalibrasi pemeliharaan alat dan
pemeliharaaan
pelayanan peralatan dan kalibrasiperalatan, SOP kalibrasi
alat dan
sesuai SOP dan jadwal sterilisasi
sopsterilisasi alat
peralatan yang
serta jadwal
perlu
pemeliharaan alat
disterilisasi,
belum ada bukti
jadwal
pelaksanaan
pemeliharaan
kalibrasi
alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan Blm ada pelaks 0
pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana pemeliharaan pemeliharaan sarana, dan pengecekan
menjamin keamanan pasien (gedung) dan sarana (gedung), dan peralatan. alatyg telah
dan petugas peralatan. Pelaksanaan jadwal Bukti pengecekan disteril dan bukti
sterilisasi sesuai pelaksanaan, peralatan yang telah monitoring
dengan SOP. SOP sterilisasi disterilisasi. penggunaan alat
Pengecekan kuman peralatan yang Bukti monitoring disposibel
pada alat yang telah perlu disterilkan. penggunaan peralatan
 disterilisasi. Tidak Kebijakan disposable
menggunakan ulang pemeliharaan
peralatan disposable. sarana dan
Monitoring tidak peralatan, dan
terjadinya reuse kebijakan
peralatan dispossable menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan
tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran
klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

 Dokumen Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan
dilakukan untuk
sebagai regulasi perlu disusun bukti kegiatan lain yang
memenuhi persyaratan analissi
yang perlu perlu disiapkan
standar
disusun
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan 5
prosedur yang jelas untuk pelayanan klinis
menyusun rencana layanan memuat Kebijak
medis dan rencana layanan an penyusunan
terpadu jika diperlukan rencana layanan.
Ada sop
penanganan secara tim. SOP
penyusunsn
penyusunan
rencana layanan
rencana layanan
medis dan sop
medis.
penyusunan
SOP
rencana layanan
penyusunan
terpadu
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Sosialisasi tentang  Bukti pelaksanaan 0
terkait dalam pelayanan kebijakan pelayanan sosialisasi
klinis mengetahui kebijakan klinis, dan prosedur
dan prosedur tersebut serta penyusunan rencana Blm sosislisasi
menerapkan dalam layanan medis, dan ttg kebijakan yan
penyusunan rencana terapi layanan terpadu klinis dan yan
dan/atau rencana layanan terpadu
terpadu

3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti evaluasi Blm ada Bukti 0
kesesuaian pelaksanaan layanan klinis (audit kesesuaian layanan evaluasi
rencana terapi dan/atau klinis) klinis dengan rencana kesesuaian
rencana asuhan dengan terapi/rencana asuhan layanan klinis
kebijakan dan prosedur (bukti pelaksanaan audit dengan rencana
klinis) terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Bukti tindak lanjut Blm ada Bukti 0
jika terjadi ketidaksesuaian lanjut hasil terhadap hasil tindak lanjut
antara rencana layanan evaluasi/audit klinis evaluasi/audit klinis terhadap hasil
dengan kebijakan dan evaluasi/audit
prosedur klinis

5. Dilakukan evaluasi  Evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap Blm ada Bukti 0
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan dan hasil pelaksanaan tindak evaluasi terhadap
hasil tindak lanjut. tindak lanjut lanjut pelaksanaan
evaluasi/audit klinis tindak lanjut
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

 Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan untuk
sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
yang perlu perlu disiapkan
standar
disusun
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan . Blm ada Proses 0
dan/atau tim kesehatan rencana layanan: penyusunan
melibatkan pasien dalam apakah melibatkan rencana layanan:
menyusun rencana layanan pasien, menjelaskan, apakah
menerima reaksi melibatkan
pasien, memutuskan pasien,
bersama pasien menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien

2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana Bukti SOAP pada rekam Ada Bukti SOAP 10
untuk setiap pasien dengan layanan untuk semua medis pada rekam
kejelasan tujuan yang ingin pasien (Pelaksanaan medis
dicapai SOAP)

3. Penyusunan rencana Proses penyusunan .Dalam Form kajian  Bukti kajian kebutuhan Blm ada Bukti 0
layanan tersebut rencana layanan kebijakan kebutuhan biologis, biologis, psikologis, kajian kebutuhan
mempertimbangkan mempertimbangkan pelayanan klinis psikologis, social, social, spiritual, dan tata biologis,
kebutuhan biologis, kebutuhan biologis, memuat spiritual, dan tata nilai nilai dalam rekam medis psikologis,
psikologis, sosial, spiritual psikologis, sosial, bagaimana dalam rekam medis pasien social, spiritual,
dan tata nilai budaya pasien spiritual dan tata nilai proses pasien dan tata nilai
budaya pasien penyusunan dalam rekam
rencana layanan medis pasien
dilakukan
 dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Blm ada SK 0
tersedia, pasien/keluarga Puskesmas Kepala
pasien diperbolehkan untuk tentang hak dan Puskesmas
memilih tenaga/ profesi kewajiban tentang hak dan
kesehatan pasien yang di kewajiban pasien
dalamnya yang di dalamnya
memuat hak memuat hak
untuk memilih untuk memilih
tenaga tenaga kesehatan
kesehatan jika jika
dimungkinkan dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.

Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang
akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan
tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Kegiatan yang perlu Dokumen Rekomendasi

Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
memenuhi persyaratan sebagai regulasi perlu disusun dan bukti lain yang
 standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Layanan dilakukan secara Pelaksanaan layanan SOP layanan adaSOP layanan 10
paripurna untuk mencapai klinis dilakukans terpadu terpadu
hasil yang diinginkan oleh ecara paripurna dan
tenaga kesehatan dan terpadu untuk kasus
pasien/keluarga pasien yang perlu
penanganan tim

2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan Dokumentasi SOAP Ada sebagian 5

disusun dengan tahapan terpadu sesuai rencana dari berbagai disiplin Dokumentasi
waktu yang jelas layanan praktisi klinis yang SOAP dari
terkait dalam rekam berbagai disiplin
medis praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
3. Rencana layanan tersebut Pelaksanaan layanan Dokumentasi Ada sebagian 5
dilaksanakan dengan terpadu sesuai rencana pelaksanaan asuhan Dokumentasi
mempertimbangkan yang disusun sesuai dengan berbagai pelaksanaan
efisiensi pemanfaatan disiplin praktisi klinis asuhan sesuai
sumber daya manusia yang terkait dalam dengan berbagai
rekam medis disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan Kebijakan  Bukti identifikasi risiko Blm ada  Bukti 0
terjadi pada pasien identifikasi risiko pelayanan klinis pada saat kajian pasien identifikasi risiko
dipertimbangkan sejak awal pada saat kajian juga pada saat kajian
dalam menyusun rencana pasien menyebutkan pasien
layanan kewajiban
melakukan
identifikasi
risiko yang
mungkin terjadi
pada pasien
(misalnya risiko
jatuh, resiko
alergi obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian SOP  Bukti catatan risiko Blm ada  Bukti 0
pengobatan diinformasikan informasi tentang efek penyampaian pengobatan dalam catatan risiko
samping dan risiko informasi rekam medis pengobatan
pengobatan tentang efek dalam rekam
samping dan medis dan blm
risiko ada sop
pengobatan penyampaian
info ttg efek
samping dan
resiko
pengobatan
6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian  Dokumentasi dalam Blm ada 0
didokumentasikan dalam rencana layanan Rekam medis Pendokumentasia
rekam medis terpadu n rencana
layanan terpadu
7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Kebijakan  Bukti catatan Blm ada  Bukti 0
disusun juga memuat Pendidikan pasien pelayanan pendidikan pasien pada catatan
pendidikan/penyuluhan pasien juga rekam medis pendidikan
pasien. berisi pasien pada
mewajibkan rekam medis
dilakukan
 pendidikan/peny
uluhan pasien.
SOP
pendidikan/peny
uluhan pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan
dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien
masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh
Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien
dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah
terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan agar Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disusun dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi SOP informed  Bukti pelaksanaan Ada SOP 5
memperoleh informasi tentang tindakan consent informes consent informed consent
mengenai tindakan medis/pengobatan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang berisiko yang akan
dilakukan Tp baru sebagian
bukti
pelaksanaan
inform consent
2. Tersedia formulir Form informed Ada Form 10
persetujuan tindakan consent informed consent
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk  SOP informed

memperoleh persetujuan consent
tersebut

4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian  Dokumen bukti Ada  Dokumen 10

consent didokumentasikan. informed consent pada pelaksanaan informed bukti
rekam medis consent pada rekam pelaksanaan
medis informed consent
pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan  Evaluasi terhadap  SOP evaluasi  Bukti evaluasi dan Blm ada  Bukti 0
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed informed tindak lanjut terhadap evaluasi dan
pelaksanaan informed consent dan tindak consent, hasil pelaksanaan informed tindak lanjut
consent. lanjutnya evaluasi, tindak consent terhadap
lanjut pelaksanaan
informed consent
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia prosedur  SOP rujukan Ada  SOP 10
rujukan yang jelas serta rujukan
jejaring fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke SOP rujukan  Catatan rujukan pada Ada  Catatan 10
berdasarkan kebutuhan sarana kesehatan lain rekam medis rujukan pada
pasien untuk menjamin rekam medis
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan Ada SOP 10
mempersiapkan pasien/ persiapan pasien pasien rujukan persiapan pasien
keluarga pasien untuk rujukan rujukan
dirujuk

4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan SOP rujukan Ada Komunikasi 10

dengan fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan rujukan sasaran rujukan kesehatan sasaran
untuk memastikan kesiapan rujukan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang
mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan yang perlu perlu disusun
disusun
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan SOP rujukan  Bukti catatan rujukan Ada  Bukti 10
disampaikan dengan cara pemberian informasi dalam rekam medis catatan rujukan
yang mudah dipahami oleh tentang rujukan pada dalam rekam
pasien/keluarga pasien pasien medis

2. Informasi tersebut SOP rujukan  Bukti catatan rujukan  Bukti catatan 10

mencakup alasan rujukan, memuat Isi dalam rekam medis rujukan dalam
sarana tujuan rujukan, dan informasi rekam medis yg
kapan rujukan harus rujukan: alas an memuat alas an
dilakukan rujukan, sarana ruj dan sarana ruj
yang dituju, yg dituju
kapan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama  Kerjasama dengan Perjanjian Kerja Sama Ada Perjanjian 10
dengan fasilitas kesehatan sarana kesehatan dengan fasilitas Kerja Sama
lain untuk menjamin rujukan kesehatan rujukan dengan fasilitas
kelangsungan asuhan kesehatan
rujukan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada
saat mengirim pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan
yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

 Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan
dilakukan untuk
regulasi yang perlu perlu disiapkan bukti lain yang perlu analisis
memenuhi persyaratan
disusun disiapkan
1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume SOP rujukan . Resume klinis pada Ada Resume 10
atau resume klinis pasien klinis untuk pasien rekam medis pasien klinis pada rekam
dikirim ke fasilitas yang dirujuk yang dirujuk medis pasien
kesehatan penerima rujukan yang dirujuk
bersama pasien.

2. Resume klinis memuat Dalam SOP Ada Resume 10

kondisi pasien. rujukan memuat klinis pada rekam
pembuatan resume medis pasien
klinis da nisi yang dirujuk
resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur
dan tindakan yang
telah dilakukan,
dan kebutuhan
pasien akan tindak
lanjut
3. Resume klinis memuat Dalam SOP Ada resume 10
prosedur dan tindakan- rujukan memuat klinis da nisi
tindakan lain yang telah pembuatan resume resume klinis
dilakukan klinis da nisi yang berisi
resume klinis yang kondisi pasien,
berisi kondisi prosedur dan
pasien, prosedur tindakan yang
dan tindakan yang telah dilakukan,
telah dilakukan, dan kebutuhan
 dan kebutuhan pasien akan
pasien akan tindak tindak lanjut
lanjut
4. Resume klinis memuat Dalam SOP 10
kebutuhan pasien akan rujukan memuat
pelayanan lebih lanjut pembuatan resume
klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi
idem
pasien, prosedur
dan tindakan yang
telah dilakukan,
dan kebutuhan
pasien akan tindak
lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara,
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi
pasien.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk sebagai regulasi perlu disiapkan bukti lain yang perlu analisis
memenuhi persyaratan yang perlu disiapkan
disusun
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien SOP rujukan Bukti dilakukannya Ada Bukti 5
secara langsung semua selama proses rujukan Form monitoring monitoring pasien dilakukannya
pasien selalu dimonitor oleh pasien selama proses selama proses rujukan monitoring
staf yang kompeten. rujukan yang dimasukkan dalam pasien selama
rekam medis pasien proses rujukan
yang dimasukkan
dalam rekam
medis pasien
2. Kompetensi staf yang Persyaratan Ada sebagian 5
melakukan monitor sesuai kompetensi Persyaratan
dengan kondisi pasien. petugas yang kompetensi
mendampingi petugas yang
pasien ketika mendampingi
dirujuk untuk pasien ketika
melakukan dirujuk untuk
monitoring melakukan
kondisi pasien monitoring
selama kondisi pasien
pelaksanaan selama
rujukan pelaksanaan
rujukan
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas,
dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh:
tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia pedoman dan Pedoman/ Referensi untuk Ada 10
prosedur pelayanan klinis panduan menyusun Pedoman/pandua
pelayanan klinis pedoman/panduan n pelayanan
SOP Pelayanan pelayanan klinis klinis
klinis SOP Pelayanan
klinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan  Hasil-hasil audit klinis Blm ada  Hasil- 0
penerapan rencana layanan dan penerapan hasil audit klinis
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku dilaksanakan sesuai
pedoman/SOP.
Audit klinis untuk
menilai kesesuaian
asuhan dengan
panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan Blm ada Proses 0
sesuai dengan pedoman dan layanan sesuai dengan pelaksanaan
prosedur yang berlaku panduan/SOP layanan sesuai
dengan
panduan/SOP
4. Layanan diberikan sesuai Proses pelaksanaan Blm ada Proses 0
dengan rencana layanan layanan sesuai pelaksanaan
rencana layanan layanan sesuai
rencana layanan
5. Layanan yang diberikan  Pendokumentasian Ada 10
kepada pasien rencana dan Pendokumentasia
didokumentasikan pelaksanaan layanan n rencana dan
klinis dalam rekam pelaksanaan
medis layanan klinis
dalam rekam
medis
6. Perubahan rencana Perubahan rencana  Catatan dalam rekam Ada sebagian 5
layanan dilakukan dan pelaksanaan medis tentang Catatan dalam
berdasarkan perkembangan layanan sesuai perkembangan pasien, rekam medis
pasien. perkembangan pasien perubahanrencana tentang
layanan, dan perkembangan
pelaksanaan layanan pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
7. Perubahan tersebut  Pencatatan perubahan Kelengkapan Catatan Ada sebagian 5
dicatat dalam rekam medis rencana dalam rekam dalam rekam medis Kelengkapan
medis tentang perkembangan Catatan dalam
pasien, perubahan rekam medis
rencana layanan, dan tentang

8. Jika diperlukan tindakan
medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
pelaksanaan layanan perkembangan
pasien,
perubahan
rencana layanan,
dan pelaksanaan
layanan
Pemberian informasi Lembar/formulir  Bukti pelaksanaan Ada  Bukti 10
pada pasien/keluarga informed consnet informed consent pelaksanaan
sebelum memberikan informed consent
persetujuan tindakan
(informed consent)

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
memenuhi persyaratan sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yan
standar yang perlu gperlu disiapkan
 disusun
1. Kasus-kasus gawat  Praktisi klinis Daftar kasus-kasus  Bukti pelaksanaan Blm ada  Bukti 0
darurat dan/atau berisiko bersama-sama gawat darurat/berisiko pertemuan untuk pelaksanaan
tinggi yang biasa terjadi mengidentifikasi tinggi yang biasa mengidentifikasi kasus- pertemuan untuk
diidentifikasi kasus-kasus gawat ditangani kasus gawat darurat dan mengidentifikasi
darurat dan/atau berisiko tinggi kasus-kasus
berisiko tinggi yang gawat darurat
biasa terjadi dan berisiko
tinggi
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Ada Kebijakan 10
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis pelayanan klinis
gawat darurat (emergensi) memuat memuat
kebijakan kebijakan tentang
tentang penanganan
penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat,
darurat, SOP penanganan
SOP pasien gawat
penanganan darurat
pasien gawat
darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Blm ada 0
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis Kebijakan
berisiko tinggi memuat pelayanan klinis
kebijakan memuat
tentang kebijakan tentang
penanganan penanganan
pasien berisiko pasien berisiko
tinggi. tinggi.
SOP SOP penanganan
 penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi
tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan MOU kerjasama 10
dengan sarana kesehatan melaksanakan
yang lain, apabila tidak kerjasama dengan Ada bukti surat
tersedia pelayanan gawat sarana kesehatan lain rujukan dari
darurat 24 jam untuk pelayanan bpm,klinik,dr di
gawat darurat, jika sekitar gubug0
puskesmas tidak 5
menyediakan 10
pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Panduan, SOP Dokumen eksternal Ada Dokumen eksternal 10
pencegahan (kewaspadaan Kewaspadaan Kewaspadaan sebagai acuan: sebagai acuan: Panduan
universal) terhadap Universal/pengendalia Universal Panduan Kewaspadaan Universal
terjadinya infeksi yang n infeksi Kewaspadaan
mungkin diperoleh akibat Universal 0
pelayanan yang diberikan 5
baik bagi petugas maupun 10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Kegiatan yang perlu Dokumen

dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian Skor
memenuhi persyaratan regulasi yang perlu disiapkan dan bukti lain yang
standar harus disusun perlu disiapkan
1. Penanganan, penggunaan  SK Kepala Blm ada  SK Kepala 5
dan pemberian obat/cairan Puskesmas dan Puskesmas tapi ada SOP
intravena diarahkan oleh SOP penggunaan dan
kebijakan dan prosedur penggunaan dan pemberian obat dan/atau
yang baku pemberian obat cairan intravena
dan/atau cairan
intravena
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan Rekam medis pasien:  Hasil audit Ada bukti di 10
diberikan sesuai kebijakan pemberian obat/cairan pencatatan pemberian rekam medis
dan prosedur intravena. obat/cairan intravena Pelaksanaan
Audit pemberian pemberian
cairan intravena obat/cairan
intravena.
Audit pemberian
cairan intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien;
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Dokumen Rekomendasi
Fakta dan
Elemen Penilaian Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
analisis
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan Blm ada 0
untuk memantau dan tentang Ketetapan
menilai pelaksanaan layanan indikator klinis tentang indikator
klinis. yang digunakan klinis yang
untuk digunakan untuk
pemantauan dan pemantauan dan
evaluasi layanan evaluasi layanan
klinis klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan Blm ada 0
terhadap layanan klinis pemantauan dan Pelaksanaan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan pemantauan dan
maupun kualitatif menggunakan penilaian dengan
indikator yang menggunakan
ditetapkan indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring Blm ada Data 0
dibutuhkan untuk dan evaluasi hasil monitoring
mengetahui pencapaian dan evaluasi
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis

4. Dilakukan analisis Proses analisis Data analisis hasil Blm ada Data 0
terhadap indikator yang pencapaian indikator monitoring dan analisis hasil
dikumpulkan evaluasi terhadap monitoring dan
capaian indicator evaluasi terhadap
kinerja capaian indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut Blm ada Bukti 0
terhadap hasil analisis monitoring dan terhadap capaian tindak lanjut
tersebut untuk perbaikan evaluasi kinerja yang relative terhadap capaian
layanan klinis lebih rencah kinerja yang
relative lebih
rencah
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan
dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan
dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi dan bukti lain analisis

1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan dan Ada Kebijakan 10

prosedur untuk SOP identifikasi dan SOP
mengidentifikasi keluhan keluhan pasien identifikasi
pasien/keluarga pasien dan penanganan keluhan pasien
sesuai dengan kebutuhan keluhan dan penanganan
dan hak pasien selama keluhan
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk SOP Ada SOP 10

menangani dan penanganan dan penanganan dan
menindaklanjuti keluhan tindak lanjut tindak lanjut
tersebut keluhan keluhan

3. Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Pelaksanaan Hasil identifikasi  Bukti identifikasi Blm ada  Bukti 0
identifikasi dan tindak keluhan, analisis dan keluhan, analisis dan identifikasi
lanjut terhadap tindak lanjut tindak lanjut keluhan, analisis
keluhan pasien dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil  Bukti dokumentasi Blm ada Bukti 0
identifikasi, analisis, keluhan, analisis, dan dokumentasi
dan tindak lanjut tindak lanjut keluhan, analisis,
keluhan dan tindak lanjut
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan  SK Kepala Ada  SK Kepala 10
prosedur untuk menghindari Puskesmas Puskesmas
pengulangan yang tidak tentang tentang kebijakan
perlu dalam pelaksanaan kebijakan pelayanan klinis
layanan pelayanan klinis juga memuat
juga memuat kewajiban untuk
kewajiban untuk menghindari
menghindari pengulangan
pengulangan yang tidak perlu,
yang tidak perlu, antara lain
antara lain melalui:
melalui: penulisan
penulisan lengkap dalam
lengkap dalam rekam medis:
rekam medis: semua
semua pemeriksaan
pemeriksaan penunjang
penunjang diagnostik
diagnostik tindakan dan
 tindakan dan pengobatan yang
pengobatan diberikan pada
yang diberikan pasien dan
pada pasien dan kewajban
kewajban perawat dan
perawat dan petugas
petugas kesehatan lain
kesehatan lain untuk
untuk mengingatkan
mengingatkan pada dokter jika
pada dokter jika terjadi
terjadi pengulangan
pengulangan yang tidak perlu.
yang tidak perlu. Dalam SOP
Dalam SOP layanan klinis
layanan klinis memuat jika
memuat jika terjadi
terjadi pengulangan
pengulangan pemeriksaan
pemeriksaan penunjang
penunjang diagnostik,
diagnostik, tindakan, atau
tindakan, atau pemberian obat,
pemberian obat, petugas
petugas kesehatan wajib
kesehatan wajib memberitahu
memberitahu kepada dokter
kepada dokter yang
yang bersangkutan.
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Blm ada SK 0
prosedur untuk menjamin Puskesmas Kepala
kesinambungan pelayanan tentang Puskesmas
pelayanan klinis tentang
juga memuat pelayanan klinis
kewajiban untuk juga memuat
menjamin kewajiban untuk
kesinambungan menjamin
dalam kesinambungan
pelayanan. dalam pelayanan.
SOP layanan SOP layanan
klinis yang klinis yang berisi
berisi alur alur pelayanan
pelayanan klinis, klinis,
pemeriksaan pemeriksaan
penunjang, penunjang,
pengobatan/tind pengobatan/tinda
akan dan kan dan rujukan
rujukan yang yang menjamin
menjamin kesinambungan
kesinambungan layanan
layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi Blm ada bukti 0
pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam Melakukan
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan integrasi
dengan baik, sehingga tidak penunjang sehingga (keterpaduan)
terjadi pengulangan yang tidak terjadi dalam pelayanan
tidak perlu. pengulangan yang klinis dan
tidak perlu penunjang
sehingga tidak
terjadi
pengulangan
 yang tidak perlu
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Petugas pemberi Pelaksanaan SK Kepala Form penyampaian  Bukti pelaksanaan Blm ada  Bukti 0
pelayanan memberitahukan pemberian informasi Puskesmas informasi jika pemberitahuan hak pelaksanaan
pasien dan keluarganya tentang hak menolak tentang hak dan menolak atau tidak pasien yang antara lain pemberitahuan
tentang hak mereka untuk dan tidak melanjutkan kewajiban melanjutkan untuk menolak atau hak pasien yang
menolak atau tidak pengobatan pasien yang pengobatan dan form tidak melanjutkan antara lain untuk
melanjutkan pengobatan. didalamnya penolakan atau tidak pegobatan menolak atau
memuat hak melanjutkan Bukti pengisian form tidak
untuk menolak pengobatan informasi dan form melanjutkan
atau tidak penolakan jika menolak pegobatan
melanjutkan atau tidak melanjutkan Bukti pengisian
pengobatan. pengobatan form informasi
SOP tentang dan form
penolakan penolakan jika
 pasien untuk menolak atau
menolak atau tidak
tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan
pengobatan.
Dalam
kebijakan
tersebut juga
harus memuat
informasi
tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab
jika menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang Sdh ada bukti 10
pelayanan memberitahukan menolak untuk Jika ada pasien
pasien dan keluarganya melanjutkan yang menolak
tentang konsekuensi dari pengobatan, maka untuk
keputusan mereka. petugas memberikan melanjutkan
informasi tentang pengobatan,
konsekuensi dan maka petugas
tanggung jawab memberikan
terkait dengan informasi tentang
keputusan untuk konsekuensi dan
menolak dan tidak tanggung jawab
melanjutkan terkait dengan
pengobatan keputusan untuk
menolak dan
 tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Sda 10
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan sdh ada bukti
keputusan tersebut. dgn form
inform consent

4. Petugas pemberi Pelaksanaan  Bukti pelaksanaan Blm ada  Bukti 0

pelayanan memberitahukan pemberian informasi pemberian informasi pelaksanaan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya pemberian
tentang tersedianya alternatif pelayanan alternative pelayanan informasi tentang
alternatif pelayanan dan dan pengobatan dan pengobatan tersedianya
pengobatan. alternative
pelayanan dan
pengobatan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

• Persyaratan kompetensi:

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia pelayanan SK tentang Ada SK tentang 10
anestesi lokal dan sedasi jenis-jenis jenis-jenis sedasi
sesuai kebutuhan di sedasi yang yang dapat
Puskesmas dapat dilakukan dilakukan di
di Puskesmas. Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal  SK tentang Ada  SK tentang 10
dan sedasi dilakukan oleh tenaga tenaga kesehatan
tenaga kesehatan yang kesehatan yang yang mempunyai
kompeten mempunyai kewenangan
kewenangan melakukan sedasi
melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi Kebijakan dan  Catatan dalam rekam Ada 5
lokal dan sedasi dipandu local dan sedasi SOP pemberian medis tentang anestesi sebagian Catatan
dengan kebijakan dan anestesi lokal local dan sedasi yang dalam rekam
prosedur yang jelas dan sedasi di diberikan dan proses medis tentang
Puskesmas monitoringnya anestesi local dan
sedasi yang
diberikan dan
proses
monitoringnya
4. Selama pemberian Monitoring pasien Chek list/form  Bukti pelaksanaan Blm ada  Bukti 0
anestesi lokal dan sedasi selama pemberian montioring monitoring status pelaksanaan
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama monitoring status
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi lokal fisiologi pasien
pasien dan sedasi selama
pemberian
anestesi lokal dan
sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi,
teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
Pencatatan pemberian Bukti pencatatan dalam Ada 5
anestesi lokal dan rekam medis sebagianBukti
sedasi dan teknik pencatatan dalam
pemberian anestesi rekam medis
lokal dan sedasi dalam
rekam medis

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum  Catatan pada rekam
yang akan melakukan melakukan tindakan medis yang
pembedahan minor pembedahan membuktikan
melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan 1
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana SOP tindakan
yang akan melakukan asuhan pembedahan pembedahan
pembedahan minor 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasarkan 10
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada SOP tindakan

yang akan melakukan pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, manfaat, pembedahan 0
komplikasi potensial, dan 5
alternatif kepada 10
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed SOP informed

tindakan harus mendapatkan consent consent 0
persetujuan dari 5
pasien/keluarga pasien 10

5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang pembedahan pembedahan 0
ditetapkan 5
10

6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan  Bukti catatan operasi

0
dituliskan dalam rekam operasi dan anestesi pada rekam
5
medis medis
10
7. Status fisiologi pasien Monitoring status SOP tindakan  Bukti catatan
dimonitor terus menerus fisiologis pasien pembedahan, monitoring status
selama dan segera setelah yang fisiologis pasien pada
pembedahan dan dituliskan didalamnya juga saat dan sesudah
dalam rekam medis memuat pembadahan dan
kegiatan anestesi
monitoring pada
waktu 0
pembedahan 5
maupun 10
pemberian
anestesi atau
sedasi
Check list
monitoring
status fisiologis
pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan

Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih
dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Kegiatan yang perlu Dokumen Rekomendasi

Fakta dan
Elemen Penilaian dilakuak Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Kebijakan  Bukti catatan dalam
pelaksanaan layanan Pelaksanaan asuhan pelayanan klinis rekam medis
mencakup aspek termasuk didalamnya memuat
penyuluhan kesehatan penyuluhan pada kewajiban untuk
pasien/keluarga pasien pasien dan keluarga penyuluhan dan
0
pendidikan
5
pasien.
10
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/peny
uluhan pada
pasien
2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan
media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
Panduan penyuluhan
pada pasien
Materi pendidikan/
penyuluhan pada 0
pasien, catatan 5
pendidikan/ 10
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
Pelaksanaan Panduan penyuluhan  Bukti pencatatan
edukasi/penyuluhan pada pasien. edukasi pasien/keluarga
pasien Media pendidikan/
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas  Hasil evaluasi terhadap
terhadap efektivitas pendidikan/ efektivitas penyampaian
penyampaian informasi penyuluhan pada informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga pasien, catatan pasien
pasien agar mereka dapat pendidikan/
berperan aktif dalam proses penyuluhan pada
layanan dan memahami pasien pada rekam
konsekuensi layanan yang medis
diberikan

Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
 Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi dan bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien bagi pasien penyiapan,
tersedia secara reguler distribusi dan 0
pemberian 5
makanan pada 10
pasien rawat
inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan SOP pemesanan,
diberikan pada pasien, untuk pasien rawat penyiapan,
makanan telah dipesan dan inap distribusi dan 0
dicatat untuk semua pasien pemberian 5
rawat inap. makanan pada 10
pasien rawat
inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana SOP pemesanan,
didasarkan atas status gizi asuhan gizi pasien penyiapan,
dan kebutuhan pasien rawat inap distribusi dan 0
pemberian 5
makanan pada 10
pasien rawat
inap
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi  Variasi pilihan
pilihan makanan, maka menawarkan menu makanan,
makanan yang diberikan pilihan Daftar menu 0
konsisten dengan kondisi 5
dan kebutuhan pasien 10

5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian

keluarga tentang tentang pembatasan edukasi bila
pembatasan diit pasien, bila diet pasien keluarga 0
keluarga ikut menyediakan menyediakan 5
makanan bagi pasien. makanan 10

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang
berlaku.

Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.

Dokumen
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian Skor
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan SOP penyiapan 0
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan
mengurangi risiko makanan distribusi
kontaminasi dan makanan
pembusukan mencerminkan
5
upaya
10
mengurangi risiko
terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan SOP
dengan cara yang baku makanan dan bahan penyimpanan
mengurangi risiko makanan makanan dan
kontaminasi dan bahan makanan
0
pembusukan mencerminkan
5
upaya
10
mengurangi risko
terhadap
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, Jadual
secara tepat waktu, dan ketepatan waktu pelaksanaan
memenuhi permintaan distribusi makanan distribusi 0
dan/atau kebutuhan khusus makanan, catatan 5
pelaksanaan 10
kegiatan distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya
risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi
dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen Lain dan Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi bukti lain yang perlu dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi gizi. dengan risiko nutrisi

2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan SOP asuhan gizi

dipakai untuk koordinasi dalam
merencanakan, memberikan pemberian nutrisi
dan memonitor pemberian pada pasien dengan
asuhan gizi risiko nutrisi

3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor monitoring respons
pasien terhadap terapi
gizi

4. Respons pasien terhadap  Pencatatan respons

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
yang standar

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari
fasilitas kesehatan tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak
lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak
lanjut pasien lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Kebijakan
dalam pelaksanaan proses pelayanan klinis
pemulangan dan/tindak juga memuat
lanjut tersebut siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan Kriteria
digunakan untuk pemulangan dan pemulangan
menetapkan saat tindak lanjut sesuai pasien dan tindak
pemulangan dan/tindak kreiteria yang lanjut
lanjut pasien diteapkan

4. Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
Tindak lanjut SOP tindak lanjut  Bukti umpan balik
terhadap umpan terhadap umpan pasien dari sarana
balik pasien yang balik dari sarana kesehatan lain, dan
dirujuk kembali kesehatan rujukan bukti tindak lanjut yang
yang merujuk dicatat dalam rekam
balik medis pasien
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian SOP alternatif  Bukti penyampaian
alternatif penanganan bagi alternative penanganan informasi tentang
pasien yang memerlukan pelayanan pada pasien yang alternative pelayanan
tindak lanjut rujukan akan pasien yang perlu memerlukan pada pasien yang
tetapi tidak mungkin dirujuk tetapi tidak rujukan tetapi semestinya dirujuk
dilakukan mungkin dirujuk tidak mungkin tatapi tidak mungkin
dilakukan dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain analisis

1. Informasi yang Pemberian informasi SOP pemulangan  Bukti pemberian

dibutuhkan mengenai tindak tentang tindak lanjut pasien dan tindak informasi tentang tindak
lanjut layanan diberikan layanan pada saat lanjut pasien, lanjut layanan pada saat
oleh petugas kepada pemulangan atau SOP rujukan pemulangan atau rujuak
pasien/keluarga pasien pada rujukan
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Melakukan  Bukti bahwa pasien
bahwa informasi yang pengecekan dengan paham tentang
disampaikan dipahami oleh menanyakan pada informasi yang
pasien/keluarga pasien pasien diberikan (dapat berupa
tentanginformasi paraf pada form
yang diberikan informasi yang
disampaikan)
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti evaluasi dan
periodik terhadap prosedur prosedur terhadap prosedur tindak lanjut
pelaksanaan penyampaian penyampaian penyampaian
informasi tersebut informasi, perawat informasi,

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain analisis
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi SOP identifikasi
kebutuhan dan pilihan kebutuhan dan kebutuhan pasien
pasien (misalnya kebutuhan pilihan pasien selama proses
transportasi, petugas selama proses rujukan, antara
kompeten yang rujukan meliputi lain tranportasi 0
mendampingi, sarana medis sebagaimana disebut rujukan 5
dan keluarga yang pada EP 1 10
menemani) selama proses
rujukan.

2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi SOP rujukan Form rujukan  Catatan dalam rekam
dari satu sarana yang dapat tentang alternatif medis yang menyatakan
menyediakan pelayanan sarana tujuan informasi sudah
rujukan tersebut, rujukan, peluang diberikan
pasien/keluarga pasien bagi pasien dan 0
diberi informasi yang keluarga untuk 5
memadai dan diberi memilih tujuan 10
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan SOP rujukan,

dilakukan sesuai dengan sesuai kriteria kriteria pasien- 0
SOP rujukan rujukan pasien yang 5
perlu/harus 10
dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan SOP rujukan,
rujukan dari pasien/keluarga persetujuan rujukan form persetujuan 0
pasien rujukan 5
10