Surat Kuasa Pengurusan Pajak 5 Tahunan

Yang bertanda tangan berikut ini:

Nama : Deni Setiawan

Tempat, Tangga Lahir : Blitar, 3 Maret 1994
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Melati, RT 2 RW 6 Kota Blitar
No KTP : 6285XXXXXXXXXXX

Dengan ini memberikan kuasa penuh untuk mengurus pajak 5 tahunan saya di Kantor Samsat
kepada:

Nama : Dodik Marhandika

Tempat/tanggal lahir : Blitar, 28 Juli 1989
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Jnd. Sudirman, RT 3 RW 6, Kota Blitar
No KTP : 9889XXXXXXXXXX

Dimana spesifikasi motor yang akan diurus pajak 5 tahunannya adalah sebagai berikut:

Merek/tipe : SDR/MY2500W
Jenis/model : Sepeda Motor
Tahun pembuatan/perakitan : 2017
Isi silinder : 2500 CC
Warna kendaraan : Hitam
Nomor rangka : xxxxxxxxxxxxxxx
Nomor mesin : xxxxxxxxxxxxxxx
Nomor BPKB : xxxxxxxxxxxxxxx
Warna TNKB : xxxxxxxxxxxxxxx

Dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan yang dianggap baik
oleh penerima kuasa.

Demikian surat kuasa ini saya buat, diharapkan surat ini digunakan sebagaimana dengan
mestinya.

Blitar, Agustus 2022

Pemberi kuasa Penerima kuasa

( Deni Setiawan ) ( Dodik Marhandika )