BIODATA WARGA BELAJAR

PROGRAM KEJAR PAKET A / B / C

A. KETERANGAN TENTANG DIRI WB

1. Nama Warga belajar : PURWANTO
a. Nama lengkap/panggilan :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat & tanggal lahir / umur : SURABAYA, 12-12-1994 / 18 TAHUN
4. Agama : ISLAM
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Anak keberapa : KETUJUH
7. Jumlah saudara kandung : 8
8. Kegemaran WB : REFRESHING
9. Latar belakang pendidikan : a. Untuk paket A setara SD
(DO SD/MI kelas IV/V/VI)*
b. Untuk paket B setara SLTP
(DO SLTP Kelas I/II/III)*
c. Untuk paket C setara SLTA
(Tamat SMP/MTs/Paket B Kls III)
(DO SLTP Kelas I/II/III)*
10. Asal sekolah : SMP NU BANTARAN
11. Alamat / No. Telepon : DS.BARUHARJO,KEC. DURENAN/RW 03 RT11
: HP. 087755068738
12. Tinggal dengan orang tua/saudara/
Asrama kost : TINGGAL DENGAN ORANG TUA
13. Berat Badan / Tinggi Badan : 47 kg / 163 cm

B. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

14. Nama : SULI
15. Tempat dan tgl. Lahir : PROBOLINGGO, 01 – 07 - 1946
16. Agama : ISLAM
17. Kewarganegaraan : INDONESIA
18. Pendidikan : SD
19. Pekerjaan : WIRASWASTA
20. Alamat / No. Telepon : DS. BARUHARJO,KEC. DURENAN
21. Masih hidup / meninggal dunia * : MASIH HIDUP

C. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

22. Nama : SUGIATI
23. Tempat dan tgl. Lahir : TULUNGAGUNG, 18 – 08 - 1953
24. Agama : ISLAM
25. Kewarganegaraan : INDONESIA
26. Pendidikan : SD
27. Pekerjaan : WIRASWASTA
28. Alamat / No. Telepon : DS. BARUHARJO, KEC DURENAN
29. Masih hidup / meninggal dunia * : MASIH HIDUP

D. KETERANGAN TENTANG WALI

30. Nama : SULI
31. Tempat dan tgl. Lahir : PROBOLINGGO, 01 – 07 - 1946
32. Agama : ISLAM
33. Kewarganegaraan : INDONESIA
34. Pendidikan : SD
35. Pekerjaan : WIRASWASTA
 36. Alamat / No. Telepon : DS. BARUHARJO, KEC. DURENAN

E. KETERANGAN PERKEMBANGAN WB
37. Menerima Beasiswa : Th /Kls Dari
: Th /Kls Dari
: Th /Kls Dari

38. Meninggalkan kejar

a. Tanggal :
b. Alasan :
39. Akhir pendidikan
c. Tamat belajar : Tahun
d. STTB Nomor :

F. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

40. Melanjutkan di :
41. Bekerja di :

Tulungagung, Oktober 2013

PURWANTO