PENGURUS KABUPATEN

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

(IPSI)
KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : KODIM 0817, Jl R.A Kartini No. 33 Kebomas Gresik

Gresik, 15 Maret 2023

Nomor : 126/PC.07.XA/III/2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) lembar __________________________________________
Perihal : Permohonan Dispensasi ____________________________________

Di
Tempat

Assalamu ‘Alaikum Wr. Wb.

Salam Pencak Silat,

Dalam rangka diselenggarakannya Proses Perekaman Gerakan Pencak Silat bekerja sama
dengan KODIM 0817 pada :
Hari, Tanggal : Kamis, 16 Maret 2023
Jam : 08.00 WIB – selesai
Tempat : Pantai Pasir Putih Dalegan Panceng Gresik

Sehubungan dengan maksud kami diatas, maka kepada nama yang terlampir dalam surat
ini. Dikarenakan yang bersangkutan dilibatkan sebagai pengisi gerak pada kegiatan
tersebut, dengan segala hormat untuk diberikan Dispensasi Tidak mengikuti kegiatan
belajar mengajar pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 16 Maret 2023

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan dukungannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu ‘alaikum Wr Wb

PENGKAB IPSI KABUPATEN GRESIK

Wakil Ketua I,

Komandan KODIM 0817

selaku Ketua Umum,

Tembusan :
Ketua Umum Pengkab IPSI Kabupaten Gresik sebagai Laporan
KONI Kabupaten Gresik
Pengprov IPSI Jawa Timur
 PENGURUS KABUPATEN
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
(IPSI)
KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : KODIM 0817, Jl R.A Kartini No. 33 Kebomas Gresik

Lampiran Suart Nomor : 126/PC.07.XA/III/2023

Perihal : Permohonan Dispensasi
Tanggal : 15 Maret 2023

Daftar Peserta Pengisi Gerak

Proses Pembuatan Video Gerakan Pencak Silat
Gresik, 16 Maret 2023

No Nama Peserta Asal Sekolah

1 Shelly Laily Ramadhany SMAN 1 Gresik
2 Rizki Dita Khoirunisa' SMK NU Gresik
3 M. Nazaruddin Ilham SMA NU 1 Gresik
4 Muhammad Pandara Deta SMAN 1 Manyar
5 Zakiyyan Auliaur Rahman SMA NU 1 Gresik
6 Muhammad Veromi Yamausa SMAN 1 Kebomas