MANAJEMEN RESIKO

Failure Modes Effects Analysis ( FMEA)

Proses Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium Petugas

Unit Kerja Laboratorium Tanggal

Potensi Modus Potensi Efek Potensial

SEV
Tahapan Kegiatan Kontrol Yang Ada
Kegagalan Kegagalan Penyebab

Seberapa bahaya efek

yang timbul
Jika Terjadi kesalahan, akibat Kontrol apa yang sudah
Tahapan Pelaksanaan Kesalahan yang mungkin Penyebab dari
apa yang akan dirasakan oleh ada terhadap penyebab
dalam Suatu Kegiatan terjadi di tiap tahapan proses kesalahan poses
pelanggan dan petugas kesalahan tersebut

Penerimaan Pasien Kesalahan Identifikasi Salah orang dapat Permintaan Petugas 5

menyebabkan apa pemeriksaan dari Laboratorium
yang diperiksa menjadi Ruang memeriksa ulang
tidak tepat. Seharusnya Pemeriksaan identitas pasien
pemeriksaan kadar tertukar dengan sebelum dilakukan
gula bisa jadi diperiksa urutan pasien pemeriksaan
HB. berikutnya laboratorium
Tindak lanjut tindakan
medis tidak tepat

Membaca Salah membaca Salah membaca tulisan Berkomunikasi 7

permintaan permintaan permintaan permintaan dengan pasien
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan dapat pemeriksaan tentang apa yang
laboratorium menyebabkan apa kurang jelas. akan diperiksa
yang diperiksa menjadi
tidak tepat. Seharusnya
pemeriksaan kadar
gula bisa jadi diperiksa
HB.

Pemeriksaan Sampel Salah Memilih Metode Hasil pemeriksaan tidak Petugas terburu- Berkomunikasi 5
pemeriksaan sampel tepat, terapi yang buru dalam dengan pasien
diberikan tidak tepat melakukan tentang apa yang
pemeriksaan akan diperiksa

Pemeriksaan Sampel Salah mengambil reagenHasil pemeriksaan tidak Penataan menata reagen 5
tepat, terapi yang reagen tertukar yang akan
diberikan tidak tepat digunakan dengan
baik
 Potensi Modus Potensi Efek Potensial

SEV
Tahapan Kegiatan Kontrol Yang Ada
Kegagalan Kegagalan Penyebab

Seberapa bahaya efek

yang timbul
Jika Terjadi kesalahan, akibat Kontrol apa yang sudah
Tahapan Pelaksanaan Kesalahan yang mungkin Penyebab dari
apa yang akan dirasakan oleh ada terhadap penyebab
dalam Suatu Kegiatan terjadi di tiap tahapan proses kesalahan poses
pelanggan dan petugas kesalahan tersebut

Penulisan Hasil Salah menyalin hasil Hasil pemeriksaan tidak Kurang teliti mencocokkan 5
pemeriksaan pemeriksaan tepat, terapi yang dalam menyalin kembali hasil
laboratorium laboratorium dari buku diberikan tidak tepat hasil pemeriksaan
register pemeriksaan ke pemeriksaan laboratorium antara
blanko hasil blanko hasil dan
laboratorium register
ANAJEMEN RESIKO
e Modes Effects Analysis ( FMEA)

Petugas Halaman 1
Tanggal 3-Mar-19 Revisi 0

Penanggung
Rekomend Validasi
Jawab dan
OCC

DET
RPN asi Indikator
tanggal
Tindakan Keberhasilan
pelaksanaan
Seberapa sering terjadi

kesalahan diketahui
seberapa mungkin

Tindakan
Siapa yang Tanggal
Perbaikan
bertanggung jawab dan Pelaksanaan
yang akan
kapan dilaksanakan Perbaikan
dilakukan

2 1 10 Memastikan Petugas Setiap Hari

petugas Pemeriksa,
pemeriksa Petugas
memeriksa Laboratorium
identitas
pasien
sebelum
dirujuk ke
laboratoriu
m

3 1 21 Penulisan petugas Setiap Hari

permintaan pemeriksa,
dibuat lebih Petugas
jelas dan Laboratorium
tidak
terburu-
buru

2 1 10 Pembacaan Petugas Setiap Hari

permintaan Laboratorium
pemeriksaa
n tidak
terburu-
buru

2 3 30 penataan Petugas Setiap hari

dan Laboratorium
penandaan
reagen
dengan
jelas
 Penanggung
Rekomend Validasi
Jawab dan

OCC

DET
RPN asi Indikator
tanggal
Tindakan Keberhasilan
pelaksanaan

Seberapa sering terjadi

kesalahan diketahui
seberapa mungkin
Tindakan
Siapa yang Tanggal
Perbaikan
bertanggung jawab dan Pelaksanaan
yang akan
kapan dilaksanakan Perbaikan
dilakukan

1 2 10 penulisan Petugas Setiap Hari

hasil Laboratorium
pemeriksaa
n tidak
terburu-
buru
 ANALISA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Modus Uraian RPN Kumulatif %

1 4 Pemeriksaan Sampel, Salah mengambil reagen 30 30 37.04%
2 2 Membaca permintaan pemeriksaan laboratorium 21 51 62.96%
3 5 Penulisan Hasil pemeriksaan laboratorium 10 61 75.31%
4 3 Pemeriksaan Sampel, Salah Memilih Metode pemeriksaan sampe 10 71 87.65%
5 1 Penerimaan Pasien 10 81 100.00%
81

DIAGRAM PARETO

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
n l n
age r iu
m
r iu
m pe sie
m a
l re to to sa P Column F
bi ora o ra an aan
m b b sa Column E
ga la la rik im
en an a n e n er
m a a m Pe
iks iks pe
alah er er e
S m m od
el, pe i l pe et
p n s M
m aa Ha ilih
Sa int n m
n m s a e
aa pe
r li M
r iks c a enu lah
e ba P Sa
m
Pe em pel,
M m
Sa
an
a
r iks
e
m
Pe

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

No Modus Uraian Rencana Tindak Lanjut

1 4 Pemeriksaan Sampel, Salah mengambil reagen penataan dan penandaan reagen
dengan jelas
2 2 Membaca permintaan pemeriksaan laboratorium Penulisan permintaan dibuat lebih
jelas dan tidak terburu-buru

31 Maret 2019
Ketua Tim PMKP
 ANALISA PEMERIKSAAN KAMAR OBAT

No Modus Uraian RPN Kumulatif %

1 5 Penyerahan obat 54 54 31.95%
2 2 Membaca resep 45 99 122.22%
3 3 Pengambilan obat 36 135 166.67%
4 1 Penerimaan Resep 18 153 188.89%
5 4 penulisan Etiket Obat 16 169 208.64%
169

DIAGRAM PARETO

200

180

160

140

120

100 Column F
Column E
80

60

40

20

0
Penyerahan Membaca Pengambilan Penerimaan penulisan
obat resep obat Resep Etiket Obat

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

No Modus Uraian Rencana Tindak Lanjut

1 5 Penyerahan obat pemanggilan pasien dengan
2 2 Membaca resep menggunakan mesin panggil
menuliskan diagnosa di lembar
resep, mencocok-kan kembali

31 Maret 2019
Ketua Tim PMKP
 MANAJEMEN RESIKO
Failure Modes Effects Analysis ( FMEA)

Proses Kegiatan Pelayanan Obat Petugas

Unit Kerja Kamar Obat Tanggal

Potensi Modus Potensi Efek Potensial

SEV
Tahapan Kegiatan Kontrol Yang Ada
Kegagalan Kegagalan Penyebab

Seberapa bahaya efek

yang timbul
Jika Terjadi kesalahan, akibat Kontrol apa yang sudah
Tahapan Pelaksanaan Kesalahan yang mungkin Penyebab dari
apa yang akan dirasakan oleh ada terhadap penyebab
dalam Suatu Kegiatan terjadi di tiap tahapan proses kesalahan poses
pelanggan dan petugas kesalahan tersebut

Penerimaan Resep Kesalahan Identifikasi Salah pemberian obat Pasien memiliki memeriksa ulang 9
berakibat fatal nama yang mirip identitas pasien

Membaca resep Salah membaca resep bila salah obat dapat penulisan resep mengkonfirmasi 9
berakibat fatal pada kurang jelas resep dengan
pasien penulis resep
tentang obat yang
diberikan,
mencocokkan obat
dengan diagnosa

Pengambilan obat Salah mengambil obat bila salah obat dapat ada obat dengan memeriksa ulang 9
berakibat fatal pada nama dan obat dengan resep
pasien kemasan yang sebelum
mirip diserahkan
 Potensi Modus Potensi Efek Potensial

SEV
Tahapan Kegiatan Kontrol Yang Ada
Kegagalan Kegagalan Penyebab

Seberapa bahaya efek

yang timbul
Jika Terjadi kesalahan, akibat Kontrol apa yang sudah
Tahapan Pelaksanaan Kesalahan yang mungkin Penyebab dari
apa yang akan dirasakan oleh ada terhadap penyebab
dalam Suatu Kegiatan terjadi di tiap tahapan proses kesalahan poses
pelanggan dan petugas kesalahan tersebut

penulisan Etiket Obat salah menuliskan etiket salah menulis cara Petugas farmasi memeriksa ulang 8
pemakaian obat dapat terburu-buru etiket dengan resep
menyebabkan dalam sebelum
kesalahan dosis obat, menuliskan diserahkan
salah rute pemberian etiket
dapat menyebabkan
kegagalan terapi

Penyerahan obat Pasien/ keluarga pasien bila salah obat dapat Pasien memiliki memeriksa ulang 9
salah mengambil obat berakibat fatal pada nama yang mirip, identitas pasien
pasien pasien/ keluarga dengan 2 identitas
terburu-buru yang berbeda
dalam
mengambil obat
ANAJEMEN RESIKO
e Modes Effects Analysis ( FMEA)

Petugas Halaman 1
Tanggal ### Revisi 0

Penanggung
Rekomend Validasi
Jawab dan
OCC

DET
RPN asi Indikator
tanggal
Tindakan Keberhasilan
pelaksanaan
Seberapa sering terjadi

kesalahan diketahui
seberapa mungkin

Tindakan
Siapa yang Tanggal
Perbaikan
bertanggung jawab dan Pelaksanaan
yang akan
kapan dilaksanakan Perbaikan
dilakukan

2 1 18 pemanggila Petugas Farmasi Setiap Hari

n pasien
dengan
mengguna-
kan mesin
panggil

5 1 45 menuliskan Petugas farmasi Setiap Hari

diagnosa di
lembar
resep,
mencocok-
kan kembali
dengan
penulis
resep bila
kurang jelas

4 1 36 Mencocokk Petugas farmasi Setiap Hari

an obat
dengan
resep
sebelum
diserahkan,
petugas
yang
mengambil
obat dan
menyerah-
kan obat
berbeda
 Penanggung
Rekomend Validasi
Jawab dan

OCC

DET
RPN asi Indikator
tanggal
Tindakan Keberhasilan
pelaksanaan

Seberapa sering terjadi

kesalahan diketahui
seberapa mungkin
Tindakan
Siapa yang Tanggal
Perbaikan
bertanggung jawab dan Pelaksanaan
yang akan
kapan dilaksanakan Perbaikan
dilakukan

2 1 16 menuliskan Petugas farmasi Setiap hari

etiket tidak
boleh
terburu-
buru.
Pembedaan
warna etiket
untuk obat
oral dan
non oral

3 2 54 pemanggila Petugas farmasi Setiap Hari

n pasien
dengan
mengguna-
kan mesin
panggil
 ANALISA PEMERIKSAAN KAMAR OBAT

No Modus Uraian RPN Kumulatif %

1 5 Penyerahan obat 54 54 31.95%
2 2 Membaca resep 45 99 58.58%
3 3 Pengambilan obat 36 135 79.88%
4 1 Penerimaan Resep 18 153 90.53%
5 4 penulisan Etiket Obat 16 169 100.00%
169

DIAGRAM PARETO

200

180

160

140

120

100 Column F
Column E
80

60

40

20

0
Penyerahan Membaca Pengambilan Penerimaan penulisan
obat resep obat Resep Etiket Obat

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

No Modus Uraian Rencana Tindak Lanjut

1 5 Penyerahan obat pemanggilan pasien dengan
menggunakan mesin panggil
2 2 Membaca resep menuliskan diagnosa di lembar
resep, mencocok-kan kembali
dengan penulis resep bila kurang
jelas

, 31 Maret 2019
Ketua Tim PMKP