kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru DL Pekanbaru Perihal : Permohonan Rekom Surat lzin Praktek Refraksionis Optisien Dengan hormat. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap : EKA APRINALDI, AMd RO, S.T ‘Aamat : JI Cempaka No 93 RT 002 RW 004 Kel Harjosari Kec Sukajadi Pekanbaru, ‘Tempat, tanggallahir Pekanbaru, 23 April 1972 Jenis Kelamin kicaki Tahun Lulusan 013 Nomor STR: 105055 1221-4094882 Nomor Rekomendasi OP: 027/IROPIN-RIAU/III/2023 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatian Surat Izin Praktek di OPTIK GALLERI MATA dengan alamat JI H. Imam Munandar No.73 Pekanbaru. ‘Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : ‘Surat pernyataan mempunyai tempat praktek bermaterai Fotocopy STR dilegalisir Forocopy ljazah Dilegalisir Fotocopy KTP Pekanbaru Fotocopy surat keterangan kerja Fotocopy izin sarana Fotocopy surat Kesehatan Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek |. Pasfoto berwamna 2 lembar. Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih ree mpange Pekanbaru, 15 Maret 2023 Eka Aprinaldi, Amd RO, S.T Dipindai dengan CamscannerSURAT PERNYATAAN MEMILII Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap : EKA APRINALDI, AMd RO, S.T Alamat : JI Cempaka No.93 RT 002 RW 004 Kel Harjosari Kec Sukajadi Pekanbaru Tempat, tanggal lahir : Pekanbaru, 23 April 1972 Jenis Kelamin + Laki-aki No HP 08117544442 Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya benar memilikitempat praktek di: Nama sarana : OPTIK GALLERI MATA, Alamat JH. Imam Munandar No.73 Pekanbaru Hari dan jam kerja + Senin-Sabtu (08.00-12,00 WIB dan 13.00-18.00 WIB ) Dengan demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan melibatkan DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU dan bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila kemudian hari terbuka pernyataan ini tidak benar. Pekanbaru, 15 Maret 2023 EKA APRINALDI, AMd RO, S.T Dipindai dengan CamscannerIKATAN PROFESI OPTOMETRIS INDONESIA, PENGURUS DAERAH RIAU SURAT REKOMENDASI No: 027/IROPIN-RIAL/SIK/IY/2023 Pekanbaru, 15 Maret 2023 Lamp :1 (satu] berkas Hal: Surat Rekomendasi Pengurusan SIK-RO Kepada Yth, Bapak/bu/ Kepata Dinas Kesehatan, Kota Pekanbaru Di-tempat Dengan hormat, Berdasarkan surat keterangan dati : Nama EKA APRINALDI Tempat/ Te! lahir Pekanbaru / 23 April 1972 Lulusan ARO Kartika indera Persada Jakarta No. STR +050551221-4094882 Masa Berlaku STR 23 April 2026 No. Rekomendast IROPIN = 027/IROPIN-RIAU/III/2023 Alamat :J1 Cempoka No.93 Sukajaci Pekanboru Nama Sarana :OPTIK GALLERI MATA Alamat Sarana JH, lmam Munandar No. 73 Pekanbaru Telp Sarana Mengenai tenaga Refratsionis Optisien (RO) yang bekerjs pada sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan, maka dengan ini IROPIN PENGDA RIAU memberikan Rekomendias! kepada sejawat EKA APRINALDI untuk pengurusan Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien (SK-RO) sebagal PENANGGUNG JAWAB pada sarana pelayanan kesehatan tersebut, dan untuk persyaratanrya terlampir, Demikiantah Surat Rekomendasi ini kami terbitkan, ager dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. surat rekomendasi ini hanya berlaku selama 3 bulan terhitung sejak tanggal diterbitkan Sekretariat JI. H. Imam Munandar No. 73 (©) 0811 7544 442 / 0823 8609 1415 |S] iropinpengdariau@gmail.com Abie 9 ieoehasere Dipindai dengan CamscannerMAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA. (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI REFRAKSIONIS. OPTISIEN REGISTRATION CERTIFICATION OF OPTOMETRIST NOMOR REGISTRASI REGISTRATION NUMBER NAMA NAME TEMPAT / TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN SEX NOMOR TIAZAH CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI UNIVERSITY KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI VALID UNTIL KETUA, 05 05 5 1 2 21-4094882 Eka Aprinaldi Pekanbary, 23 April 1972 Lakitaki Male O5/ARO-KIP/2013. 24 Jui 2013 Akademi Refraksi Optisi Kartika Indera Persada Refraksionis 0, Optometrist Diploma 570 / STRIPP.IROPIN / X/ 2024 23 April 2026 Jakarta, 3 November 2021 an. Menteri Kesehatan "ENAGA KESEHATAN INDO! Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM, M.Si Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik manggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan Dipindai dengan CamscannerNo.: 908/ARQ-KIF/4015 No. 004635 0-09 ~2e! KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Receaiae WAZAH Poo 4 $95 604021986191004 Dipindai dengan CamscannerCem lt ee) ro) Av t54 |JIH. Imam Munanadar No.73 Tangkerang Utara Pekanbaru. HP 08117544 442 SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Rovalinda Rama, ANd RO Jabatan : Pimpinan Optik Galleri Mata Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tercantum di bawah ini : Nama : Eka Aprinaldi, AMd RO, S.T Tempat, tal lahir : Pekanbaru, 23 April 1972 Alamat :J1. Cempaka No.93 Kec Sukajadi Pekanbaru Jabatan : Penanggung Jawab Refraksionis Optisien Optik Galleri Mata Benar berpraktek di Optik Galleri Mata sebagai RO Penanggung Jawab. Adapun surat keterangan ini dikeluarkan untuk syarat Pengurusan Surat Izin Praktek atau Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien. Pekanbaru, 15 Maret 2023, Pimpinan Optik Galleri Mata Rovalinda Rama, AMid RO Dipindai dengan CamscannerPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN NONOR INDUK BERUSAHA: 1201230026835 LLampiran beriks inl memuat altar bidang usaha untuk: Parzen Bao [uo] kode Ku Jed KOLI okas! Usaha Gn eee 7 ]e6800—[ARivias [CF MAMA MONANOAR NO, 73,_|Meengah Rendon [NIE [Tort JPeayaran [DesalKelurahan Tanokerana Utara [Sentrar orb Penanjang Kec, Buk Raya, Kota Pekonboru, stander Kesehatan [Provins Rau jo Pos 28269, ‘Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang torcantum dalam lampiran in. 2) Pelaku Usana wad’ memenuni persyaratan davvatau kewajban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Koiteia (NSPK) KemanterianLembaga (KIL), 3. Pengawasan pemerunan persyarstan danvetau kewajban Pelcku Usaha dakukan olen Kementerlan/LembagaPemeriniah Daerah teri. 4. Lampran inl merupatan tagian tidak terpisabkan dart dokurren NIB tersebut. em alge heen hire ham ttn press sebagnnan end ‘Denar sntie stondolonyay secu cnr menus ei uta enghus Pann Bursa pal ent mia ote OSS mrgaatata ha hoes rac yoy tench SHE BSSN. 1 Dohuman vation ene OSS tarda it i Py Usa, rsp ds te OSS, yry mein gry md Dipindai dengan CamscannerPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 1201230026835 Berdasarkan Undang-Urdang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cigta Kerja, Pemerintah Republi Indenesie menorbikan Nomer Induk Berusaha (NIB) kepada: 1. Nama Pelaku Usaha : ROVALINDA RAMA 2 Asmat # JL. CEMPAKA NO, 93, Desa/Kelurahan Harjosar, Kec. Sukajad, Kota Pekanbaru, Provnsi Riau 3. NamorTlopon Seer + 98628117544004 ‘Keo festhasl Baku LapenganUsanandoneda: Lhot Lampton 5. Stala Usaha + Usaha Mikro NIG ini bertaku di soluruh wilayah Republik Indonesia selara menjalanksn Keplatan ussha dan beriaku sebagai Angka Pengenal Impo (API-P), hak akses kepabeman, sera pendafaran Kepesoraan jamnan sosial Kesehatan dan jaminan sosial kelenagakerjaan. Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat molaksanakan kepiatan berusaha sebagsimara terlampir dengan telap ‘mempernatikan ketentuan peraturen perundang-undangan. Diterbitkan di Jakarta, tanggat 12 Januari 2023 Mentor! investasy Kepala Badan Koordinasi Penansman Modal, i Dtandatanganl secara elektronik Diceiak tanggat: 12 Januari 2023, ‘Dokuron ni otrbvan eter OSS basso ca i Pesky Us, Wshnpan Gon stem OSS, yrg maja agg mat Pets Vata Batt ‘Don hl taken dou hi son elhchanprtlzansobapsinans mesinys Sera Etettronie ‘Behumon isan Starstanga sac aon mngrain srt velo arg Gtobthan lsh BSVEESSN. ‘ita nnghap Porton Dorssot pa prion ala sso OSS engpunaien hokakees, Dipindai dengan CamscannerPEMERINTAH KOTA PEKANBARU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA Jalan Kaharuddin Nst 46, Telp. (0761) 674763 Pekanbaru - 28125 E-mail: simpangtigapuskesmas@gmail.com SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nomor : KS.23.01/SKK/PKM-ST/0548/2023 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa UPT Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga Kec. Marpoyan Damai Kota Pekanbaru menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama TempatTgl.lahir Pekerjaan Alamat Tinggi badan Berat badan TD Gol. Darah Maksud Keterangan Eka Aprinaldi Pekanbaru, 23 April 1972 Wiraswasta Jl.Cempaka RT 002/ RW004 Sukajadi Pekanbaru 165 cm 63 Kg 127/89 mmHg oO Mengurus SIK Setelah diperiksa kesehatannya yang bersangkutan saat ini dinyatakan SEHAT. Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas COVID - 19. Demikianlah surat keterangan ini dibuat aaa eae eka 2023PROVINS! RIAU KOTA PEXANBARU RIK + 2372032304 720003 Nam ERA APSEALDE Tampa Tt Late PERANBARY 23-04-5372 Jens seam OA Ga Sah = fama - CowPecan0 35 = = etd ‘9024 seDes RPIGSAPE Keene 0 SUKAGADE game Se Sums Potceree = KAWEE Pers - WEERSOASTA Kewagenegass: = WMI Bernas. mangge _ Saas UP