PEMERINTAH KOTA SURABAYA

KECAMATAN GUBENG
KELURAHAN GUBENG
JL. Nias No. 24, (031) 5031630 Kota Surabaya 60281

SURAT KETERANGAN USAHA DAN DOMISILI

NOMOR : 711/19/347.118.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gubeng Kecamatan Gubeng Kota Surabaya, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : ALFAN WAHYU ROMADONA

Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 10-01-1999
Nik : 3578081001990006
Alamat KTP : Gubeng Klingsingan No. 70 Rt.005 Rw.003
Nama Usaha : Toko Klontong
Alamat Domisili : Gubeng Klingsingan No. 70 Rt.005 Rw.003

Bahwa benar yang bersangkutan tinggal di alamat tersebut sudah 24 tahun dan memiliki "Usaha toko klontong" yang
sudah berjalan lebih dari 6 tahun, sebagaimana keterangan tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 13 Maret 2023

Yang bersangkutan Kelurahan Gubeng

ALFAN WAHYU ROMADONA SRI RETNO TJATUR WAHJUNI, S.SOS, MM

NIP. 19591225 198603 1 020