PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

FORMULIR BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi :
Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota :
Alamat : Kode-Nama Kecamatan :
Kode Pos : RT RW Jumlah Anggota Keluarga orang Kode-Nama Kelurahan/Desa :
Telepon : Nama Dusun/Dukuh/Kampung :
DATA KELUARGA
No. Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No. Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Umur Akte Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golongan Agama Status Akta Perkwn/ Nomor Akta Perkawinan/ Tanggal Akta Cerai/
Lahir Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah*) Perkawinan*) Surat Cerai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No. Status Hub. Kelainan Penyandang Pendidikan NIK Ibu Nama lengkap Ibu NIK Ayah
Pekerjaan
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT :
Mengetahui
(___________________________________) Camat………………………………………. KEPALA DESA PABIAN

Nama Ketua RW :

(____________________________________) Nama Lengkap : ZULFIKAR ALI MUSTAKIM, SE

NIP :
 F-1.01
ABUPATEN SUMENEP
DUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)

Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor

5 6

Nomor Akta Perceraian/ Tanggal

Surat Cerai*) Perceraian*)
20 21

Nama Lengkap Ayah

30

Sumenep, ........................... 2023

Kepala Keluarga,
Ttd / cap Jempol

Nama Jelas :
 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR 19. Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)
1. Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai do
2. Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja 1 Tidak Ada 2 Ada
Misalnya : untuk Jenis Kelamin Laki-laki cukup dituliskan angka 1 pada kotak isian formulir 20. Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar Diisi dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon

PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA 21. Tanggal Perceraian

Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama
1 Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama
pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama 22. Status Hubungan dengan Kepala Keluarga
2 Al amat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dalam hubungan dengan Kepala Keluarga.
3 Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 1 Kepala keluarga
4 Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga 2 Suami
5 Jml Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga 3 Istri
6 Propinsi : Diisi sesuai dengan Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal 4 Anak
7 Kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 5 Menantu
8 Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 6 Cucu
9 Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal 7 Orang Tua
10 Dusun/Dukuh/Kampung : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal 8 Mertua
9 Famili Lain
PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA 10 Pembantu
1. Nomor Urut : 11 Lainnya
Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya.
23. Kelainan Fisik dan Mental
2. Nama Lengkap Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
Diisi nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian 1 Tidak Ada 2 Ada
orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.
24. Penyandang Cacat
3. Nomor KTP/Nopen Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
Diisi sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku 1 Cacat Fisik
2 Cacat Netra/Buta
4. Alamat Sebelumnya 3 Cacat Rungu/Wicara
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang 4 Cacat Mental/Jiwa
Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, 5 Cacat Fisik dan Mental
kelurahan/desa, kabupaten/kkota dan propinsi. 6 Cacat Lainnya
5. Nomor Paspor
Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku 25. Pendidikan Terakhir
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
6. Tanggal Berakhir Paspor 1 Tidak/Belum Sekolah
Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor 2 Belum Tamat SD/Sederajat
3 Tamat SD/Sederajat
7. Jenis Kelamin 4 SLTP/Sederajat
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 5 SLTA/Sederajat
1 Laki-laki 2 Perempuan 6 Diploma I/II
8. Tempat Lahir 7 Akademi/Diploma III/Sarjana Muda
Diisi Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, 8 Diploma IV/Strata I
bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya. 9 Strata II
10 Strata III
9. Tanggal Lahir
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), 26. Pekerjaan
sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
20 Buruh Tani/Perkebunan 40 Penterjemah 58
10 Umur 1 Belum/Tidak Bekerja 21 Buruh Nelayan/Perikanan 41 Imam Masjid 59
Diisi apabila pemohon tidak mengetahui tanggal lahirnya. Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan saat pengisian formulir. 2 Mengurus Rumah Tangga 22 Buruh Peternakan 42 Pendeta 60
3 Pelajar/Mahasiswa 23 Pembantu Rumah Tangga 43 Pastor 61
11. Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 4 Pensiunan 24 Tukang Cukur 44 Wartawan 62
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak 5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 25 Tukang Listrik 45 Ustadz/Mubaligh 63
Jika jawaban "tidak ada" langsung ke pertanyaan mengenai golongan darah. 6 Tentara Nasional Indonesia (TNI) 26 Tukang Batu 46 Juru Masak
1 Tidak Ada 2 Ada 7 Kepolisian RI (POLRI) 27 Tukang Kayu 47 Promotor Acara
12. Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 8 Perdagangan 28 Tukang Sol Sepatu 48 Anggota DPR-RI
Diisi dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon 9 Petani/Pekebun 29 Tukang Las/Pandai Besi 49 Anggota DPD
10 Peternak 30 Tukang Jahit 50 Anggota BPK 64
13. Golongan Darah 11 Nelayan/Perikanan 31 Tukang Gigi 51 Presiden 65
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 12 Industri 32 Penata Rias 52 Wakil Presiden 66
1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB- 11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu 13 Konstruksi 33 Penata Busana 53 Anggota Mahkamah 67
14 Transportasi 34 Penata Rambut Konstitusi 68
14. Agama 15 Karyawan Swasta 35 Mekanik 54 Anggota Kabinet/ 69
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 16 Karyawan BUMN 36 Seniman Kementrian 70
1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya 17 Karyawan BUMD 37 Tabib 55 Duta Besar 71
15. Status Perkawinan 18 Karyawan Honorer 38 Paraji 56 Gubernur 72
Beri kode pada kotak pilihan (Sesuai dengan pilihan jawaban). Jika statusnya "belum kawin" langsung ke pertanyaan 19 Buruh Harian Lepas 39 Perancang Busana 57 Wakil Gubernur 73
mengenai status hubungan dalam keluarga. Jika statusnya "kawin" langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya "cerai hidup" 27. NIK Ibu
langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai. Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon
1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati 28. Nama Lengkap Ibu
16. Akte Perkawinan/Buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai den
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen atau tidak. orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.
1 Tidak Ada 2 Ada 29. NIK Ayah
Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon
17. Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah 30. Nama Lengkap Ayah
Diisi dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai d
nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.
18. Tanggal Perkawinan 31. Nama Ketua RT dan RW
Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaannya Ditulis nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen atau tidak

Bupati 74 Perawat
Wakil Bupati 75 Apoteker
Walikota 76 Psikiater/Psikolog
Wakil walikota 77 Penyiar Televisi
Anggota DPRD Prop. 78 Penyiar Radio
Anggota DPRD Kab./ 79 Pelaut
Kota 80 Peneliti
PROFESI SELAIN 81 Sopir
PEGAWAI NEGERI 82 Pialang
DAN MANDIRI 83 Paranormal
Dosen 84 Pedagang
Guru 85 Perangkat Desa
Pilot 86 Kepala desa
Pengacara 87 Biarawati
Notaris 88 Wiraswasta
Arsitek
Akuntan
Konsultan
Dokter
Bidan

Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian

Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan