BPJSKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP ean emerenes ann oud shadoibi sno Nomor Rekam Medis : ‘Tanggel Lah s5)oe1963 Nomor KartuPeserta : 0000874822275 Um 29 tahun 8 bulon Ohad Nik + 8271095808630005 TenggalPeleyanan 1510472023 Nama 2 ANTI Joris Pelayanan RITE onis Kelamin + Perempuan ‘Namat KEL AKEHUDA Nomor HP 2 Empty Pelayanan: 1. Pelayanan ANC Pasien / Keluerga menyatakan bafwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa ikenakan lr biaya serta memberkan ‘perseluluan kepada BPUS Kesehatan untuk menggunakan iformasi medis yang lertera dl status Kesehatan pasien sebagai salah ‘satu syaral pengajuan Kaim pelayanan program JAN. Pasion / Keluarga Ak aN No telp yang dapat chubungi© BpisKesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer Ses 25060101 - SIKO \eoas Pease To Kanga TT OPOOTS amor Ratanae ¢ = TeroolLaht tne mor Kau Pesota + om0s742225 me 29 ah on ha ic > eariasntsnos TongodPeaynan + yuan ae an JraPomjnen RTP et ttn Pronoun Anat KEL EWUOA NonarkP a ‘aan pin an aang arlanaron aaneet Fema Goal Ta ts an: sou see Jnauos: Seue ome ; ee See Pee oo ‘seman: rou Baion seen BontBecen stan ; ' : stent ate UngtarPent:80000n ir izes Seca: : ent bnt Tein Laberatorom: (7) Radiol: (71 Elektrocardogram :[7] ‘Riwayat Alergh = Diagnosa Primer ake Supervision of poral prograncy ‘Tindokan (Prosedure)—: = Prognosa : {JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan ANC: Polayanan ANG 1 (Satu) ol dan, UsiaKeharlan: 12 minggu ‘Tenaga Keschaten __: NURJANAABUBAKAR, AMA.Keb ‘Blaya yang dajokan 760.000, ‘Kearangon in saya buat sesusl dengan dala pelayanen yang cberkan dan dapat dpranggungjawabkan Nama Petes Entts_ SHR 8 {& — im wae sr ont ‘Aa KebGrr =a 082-34 33 444 fa] ae { igi]r { Helflalinnel Tire i lh saat Sass No} Tangga! 2 z Keterangan TH AE/ | elefalelelatel flelst ele et ele gee sean ‘woo : elise Boe Se tL etatetatatotatatatats slalalatatalata tate = nome praiees 2d Rujukan Biden LLC :Letak LintangyObigue [2 ask =e 1 speeeeS Geis ae haere pone OE inet E By ineeer e geasea «Te Becammens, — gimememtmas ; ae wena aera ges Meet aa east aay SRST ge righ meh aloes —— a eee acess Peoeas atm acerenmtn ec a S a