S BPJSKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP aca pepeergnrs a Sod 25060101 - SIKO ‘No Kunjungan: 250601010423P001236 "Nomor Reka Meds - TTenggel Lahr 2 2aiig99 NomorKartuPeserta : 0009265960029 mur 23 tahun &bulan 14 ari Nik @271038211990002 TanggalPelsyanan —: o6/042023 Noma ARINDI FAJRIANI Jenis Pelayanan Rute Jenis Kelamin Perempuan ‘Aamat JL RAYA DODAGA Nomor HP + 081998661240 Pelayanan: 1. Pelayanan ANG PPasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dkenakan ir biaya serta memberkan perseluluan kepada BPS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tetera ci stalus kesehatan pasien sebagal salah Satu syarat pengajuan Kiaim pelayanan program JKN. Pasien /Keluarga (ox ‘ARINDI FAJRIANI "No telp yang dapat diubungl:© BPS Kesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer pecoeeee ee 25060101 - SIKO ‘entitas Pasion ‘No Kunjungan: 250601010423P001236 NNomor Rekam Medis = = Tenge Laie aanitovs NomorKartu Peseta; ooaeetees28 Umer Bahn aban th NK sarioaeais0002 Tangy Paayan + onztea Nara ARINDI FAIR Jers Pelgyonan—: ITP Jens Klonin Porompuan amst + JL RAVADODAGA Nonor + ontgeestzto ‘una pion sant datang Ke TP Koo ehaaan ‘amness:= Femi Gover T ata: sana ia: Dacre aa foate Tatoo: Crt Boden adhe wr e iter E Tame Panna eae Tl radolog: (7) ereceeioede 7 Rear : ‘ingnosa Primers Terapi 2 tna rensney Neamentons, a - ‘Fo,kalak Boom.B1,812,VitC iagnsa Setunder NnMskamenton: m a ues Babi nandecone Tdstan Procedure): = anes : ‘JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 2 (Ova) oleh Bidan,Usia Keharnilan: 18 minggu Tenaga Kesehatan "NURJANA ABUBAKAR, AMA Keb Baya yang diajukan ep80.000 Keterangan ni saya buat sesual dengan dala playanan yang dberkan éan dapat ipetanggu Nama Petugas Ent:PEMERINTAH KOTA TERNATE ‘PUSKESMAS PERAWATAN SIKO, KEC. KOTA TERNATE UTARA Parada Kaluraban Banal Tl (921) 21041 Koda Pou #7727 TERWATE ty » 6271036011 990007 VE: Sin wanyaWe KARTU IBU Wales th: AMINO FAgmarY BPs PBL /NON PBI ix roumvenn ST CCSCTIT. own A ea tat Tsien rm Bate — KE Te Wan aera tt laura J bE] AGAMA, aw __@ GwasTe, ‘TOL REGISTER ots Jeter YT Gban —:ABang) weave: DOL. sy SET recroraaa BAN aod Pete he-5,] cowtmentant onion Ir . Tiger ‘Toten Penatnan ra Basar Pen Smt ra ENCANA PEREALHUN =a a [a [eaten Fenepan —eaon arora emt RA Ite (tome [eae rome 7 Lira fexawme fra pow ansone fate stem” ten per Jevamee fetsnen — fetaman je featen rae 4a = ee |g le =| i || see AMAR MER ent ft iif PESUUTETESIEIUEFA USERS ale i}! zr =e z Shaye tet eae alates alata stale ale 1 Pie Sea fl ale Te cl xlalx | | vie | OB] vy 2 for BRAY xT IRA mL at De ll pepo pe eT ale : : : 2 | © t | T . I Z aE | ? eter “AEE EY eve evel te Ele ta gE = Piero 72 pa s ape taalal assets tattestesttertstes = ee ise can sein: z wm G = + asim sherrrriath gan ane AERO pea TCeE cicero are 1S Som soa ae eon