SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
NIM :
Prodi :
Angkatan :
Jenjang :

bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima PIP Pendidikan Tinggi,

dengan ini menyatakan:
1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang
berdasarkan Pancasila dan UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada
Politeknik Negeri Tanah Laut; dan
3. meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester
kepada pengelola PIP Pendidikan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Tanah Laut, September 2022

Mengetahui,
Pengelola PIP Pendidikan Tinggi, Mahasiswa,

(materai 10.000)

Majeli Pahmi (...........................................)

NIP 197003052001031002 NIM …………………………………