II. FORMAT SKRD, SKRDLB, STRD, SSRD CONTOH FORM SKRD Telp.(0422)21001, Pemerintah Kabupaten Majene ‘SEKRETARIAT DAERAH Jin, Gatot Subroto No.59 Majene| SKRD Surat Ketetapan Retribusi Daerah No. Urut Masa Retribusi Tahun Nama Alamat NewRD Tanggal Jatuh Tempo peor TENTS RETHIBUST DaCTaN. TaN TRB TERIA ReECapAT PORO Tanna SaRST Pa BOG [Tomar Reseraramatr Dengan Huruf [PERRATIAN 1. | Harap penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah (Bank Sulsebar) dengan menggunakan SKRD in 2, | Apabila SKRD in tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktw paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima diltenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 6 (dua persen) per bulan Majene, Kepala / An. Kepala SKPD*) (Na NIP. m a) "Tahun USN UNUURTEPTaN7 Ras Register/Tanda Tangan Petugas Penerima DIET OTST PetugasTempat Pembayaran Tanggal ‘Tanda Tangan Nama Terang PERVERT [rome DrD-Tor ~-gunting disint NPWRD NAMA Alamat ‘TANDA TERIMA Majene, Tahun Yang Menerima ( ) ‘Model :DPD-10GCONTOH FORM SKRDLB Pemerintah Kabupaten Majene SKRDLB No. Urut Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar Sekretariat Daerah Masa Retribusi ooo In, Gatot Subroto No.59 Majen ‘Telp.(0422)21001 ‘Tahun Nama Alamat NPWRD Oo Tanggal jatuh Tempo No | Ayat Tenis Retribusi Daerah Tumlah (RB) Tanata Retetapan PORO Turalah Sanksi a Bunga B.Renalkan: TanaTanK esetararan DenganHurut PERHATIAN 1. | Harap penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah (Bank Sulselbar) dengan menggunakan SKRDLB inl 2. | Apabila SKRD ini tidakcatau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRDLB int diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar2 % (dua persen) per bulan Majene, Tahun Kepala / An. Kepala SKPD (Nam a) NIP. Raang untukTersan/Kas Diterima oleh Penyetor Register/Tanda Tangan etugas Tempat Pembayaran Petugas Penerima ‘Tanggal TandaTangan ( ) Nama Terang ‘Model: DPD-10H senensnesesgunting disint — - No. SKRD ‘TANDA TERIMA NPWRD NAMA Alamat Majene, ‘Tahun Yang Menerima c ) Model :DPD-10HCONTOH SSRD Pemerintah Kabupaten Majene Sekretariat Daerah Mn, Jend.Gatot Subroto No.59 Telp.(0422) 21001, SSRD (SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH ) Tahun Nama Alamat NPWRD Menyetor berdasarkan *): SKRD STRD SKRDLB SK Pembetulan SK Keberatan Lain-lain Masa Retribus} Tahun No, Urut: No Ayat Jenis Retribust Jumlah (Rp) Tanna Setoran Retribust Dengan huruf Ruang untakTeraan/Ras Diterimna oleh Register/Tanda Tangan PetugasTempat Pembayaran Majene, Tahun etugas Penerima Tanggal Penyetor ‘Tanda Tangan Nama Terang ©) Beritanda V pada kotak MODEL: DPD- 13, sesual dengan ketetapan yang dimiliktCONTOH FORM STRD STRD Pemerintah Kabupaten Majene ue Surat Tagihan Retribusi Daerah Sekretariat Daerah Masa RetribUSH £ ons Jin, Jend. Gatot SubrotoNo.59 Majene | Tahun Telp. (0422) 21001 Nama Alamat NPwRD ‘Tanggal Jatuh Tempo T Berdasarkan Pasal_27 Undang-undang RI Nomor 18 Tahun 1997 telah dilakakan penelitian dan 7 atau pemeriksaan atau berdasarkan keterangan lain atas pelaksanaan Kewajiban Ayat Retribusi Nama Retribusi II, Dari penelitian dan ataupemeriksaan tersebut di atas, penghltungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagal berikut 7, | Retribusl yang kurang dibayar Bp. Z| Sanksi administrasi ‘a. Bunga Pasal 27Ayat (2) Rp. 3. [Jurniah yang masih harus dibayar (1+ 2a) Ro. Dengan Huruf PERHATIAN 1. | Harap penyetoran dilakukan melalui atau Kas Daerah (Bank Sulselbar) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD). 2 | Apabila STRD init idak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sefak STRD ini diterima dikenakan sanks| administrasi berupa bunga sebesar 2 6 (dua persen) per bulan Miajene, Tahun Kepala / An. Kepala SKPD Models DPD-T1E ~-gunting dint ‘TANDA TERIMA NPWRD NAMA Alamat Majene, ‘Tahun Yang Menerima Woda: DPECONTOH SURAT TEGURAN SEKRETARIAT DAERAH Alamat : JL Jend. Gatot Subroto No.59 Majene ‘Telp. (0422) 21001 Fax. (0422) 22053 website :majenckab.go.id NPWRD*) KepadaYth. a SURAT TEGURAN Nomor: Menurut pembukuan kami, hingga saatini Saudara masih mempunyai tunggakan Retribusi Daerah sebagai berileut: Nomor & Tanggal SKRD, Jenis Retribusi Tahun | STRD,SKKeberstan, Tanggaljatun | Jumlah Sk Pembetulan *) ‘Tempo _| Tagihan (Rp) Jumiah Dengan Huruf: ( j Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997, maka dimohon kepada Saudara agar dapat melunasi jumlah Tunggakan dalam waktu 7 (Tujuh) hari setelah Surat ‘Teguran ini diterima. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut di atas, dimohon agar Saudara segera melaporkan kepada ami Majene,. ‘Tahun. Kepala, NIP. *)Coret yang tidak peru MODEL DPD- 29