DATA KEPALA SEKOLAH SMA, SMK DAN SLB NEGERI DAN SWASTA LOMBOK TIMUR

TAHUN 2023

SERTIFIKAS
I
PENDIDIKAN
TERAKHIR,
SATUAN TEMPAT

AGAMA
TMT MATA JURUSAN,

L/P
NO NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL PENDIDI /TAGGAL, BULAN, NIK NPWP NUPTK NO. HP/WA ALAMAT KET
GOLONGAN PELAJARAN LEMBAGA

TIDAK
KAN TAHUN LAHIR

YA
PENDIDIKAN,
TAHUN LULUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Drs. Lalu Moh Ali Iftihar 196602021998021002 Kepala Sekolah Pembinta Tk. I, 10/1/2019 SMAN 1 Matematika Lotim, 2-2-1966 5203070202660004 084135631911000 S1, Pendidikan 3534744646200022 Ya Islam L 081917314514 Selong
IV/b AIKMEL Matemtatika UNY

Catatan : ..........................,.....................................2023
1. Contoh Pengisian Kepala Sekolah ASN Kepala ....................................................
2. Bagi Sekolah Swasta yang kepala Sekolah tidak ASN di isi sesuai dengan kolom yang ada pada format
3. Pendidikan di isi lengkap sesuai contoh di atas

........................................................
NIP. ................................................
 DATA GURU ASN SMA, SMK DAN SLB NEGERI DAN SWASTA LOMBOK TIMUR
TAHUN 2023

SERTIFIKAS
PENDIDIKAN I
TERAKHIR,
TEMPAT

AGAMA
TMT SATUAN MATA JURUSAN,

L/P
NO NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL /TAGGAL, BULAN, NIK NPWP NUPTK NO. HP/WA ALAMAT KET
GOLONGAN PENDIDIKAN PELAJARAN LEMBAGA

TIDAK
TAHUN LAHIR

YA
PENDIDIKAN,
TAHUN LULUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Abdul Hamid , S.Pd 197304042001121005 Guru Madya Pembina, IV/a 10/1/2013 SMAN 1 AIKMEL Matemtika PRINGGASELA 5203120404730003 486925068915000 S1, Pend. 3736751653200022 Ya Islam L 081805776448 PRINGGASELA
1973-04-04 Matematika,
STKIP Singaraja,
1999

2
3
..
dst..

Catatan : ..........................,.....................................2023
1. Contoh Pengisian Guru ASN Kepala ....................................................
2. Bagi Sekolah Swasta yang ada Guru ASN mohon di isi sesuai format
3. Pendidikan di isi lengkap sesuai contoh di atas

........................................................
NIP. ................................................
 DATA GURU PPPK LAMA SMA, SMK DAN SLB NEGERI LOMBOK TIMUR
TAHUN 2023

SERTIFIKAS
PENDIDIKAN I
TERAKHIR,
TEMPAT

AGAMA
TMT SATUAN MATA JURUSAN,

L/P
NO NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL /TAGGAL, BULAN, NIK NPWP NUPTK NO. HP/WA ALAMAT KET
GOLONGAN PENDIDIKAN PELAJARAN LEMBAGA

TIDAK
TAHUN LAHIR

YA
PENDIDIKAN,
TAHUN LULUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Husniyati 198907152022212023 Guru Ahli IX 4/1/2022 SMAN 1 AIKMEL BK KALIJAGA 1989-07- 5203095507890003 657905089915000 S1. BK, STKIP 8047767668130133 tidak Islam P 087763399199 KARANG
pertama 15 Hz.Selong, 2012 MENTERI

2
3
..
dst..

Catatan : ..........................,.....................................2023
1. Contoh Pengisian Guru PPPK LAMA untuk Sekolah Negeri Saja Kepala ....................................................
2. Bagi Sekolah Swasta yang ada Guru Lulus PPPK jangan di isi
3. Pendidikan di isi lengkap sesuai contoh di atas

........................................................
NIP. ................................................
 DATA GURU PPPK BARU LULUS SMA, SMK DAN SLB NEGERI LOMBOK TIMUR
TAHUN 2023

SERTIFIKAS
PENDIDIKAN I
TERAKHIR,
TEMPAT

AGAMA
TMT SATUAN MATA JURUSAN,

L/P
NO NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL /TAGGAL, BULAN, NIK NPWP NUPTK NO. HP/WA ALAMAT KET
GOLONGAN PENDIDIKAN PELAJARAN LEMBAGA

TIDAK
TAHUN LAHIR

YA
PENDIDIKAN,
TAHUN LULUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Husniyati 198907152022212023 Guru Ahli IX 4/1/2022 SMAN 1 AIKMEL BK KALIJAGA 1989-07- 5203095507890003 657905089915000 S1. BK, STKIP 8047767668130133 tidak Islam P 087763399199 KARANG
pertama 15 Hz.Selong, 2012 MENTERI

2
3
..
dst..

Catatan : ..........................,.....................................2023
1. Contoh Pengisian Guru PPPK BARU LULUS untuk Sekolah Negeri saja Kepala ....................................................
2. Bagi Sekolah Swasta yang ada Guru Lulus PPPK jangan di isi
3. Pendidikan di isi lengkap sesuai contoh di atas

........................................................
NIP. ................................................
 DATA PENDIDIK (GURU) NON ASN SMA, SMK DAN SLB NEGERI DAN SWASTA LOMBOK TIMUR
TAHUN 2023

SERTIFIKASI SURAT KEPUTUSAN

PENDIDIKAN TERAKHIR,
TEMPAT /TAGGAL,

AGAMA
SATUAN JURUSAN, LEMBAGA

L/P
NO NAMA BULAN, TAHUN NIK KARTU KELUARGA NUPTK MATA PELAJARAN NO. SK NO. HP/WA ALAMAT KET.
PENDIDIKAN PENDIDIKAN, TAHUN NO. SK KEPALA

TIDAK
LAHIR GUBERNUR
LULUS SEKOLAH AWAL DAN

YA
AWAL DAN
AKHIR
AKHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 HASMIARNI, S.Pd APITAIK 1973-03-05 SMAN 1 AIKMEL 5203144503730005 5203090208100035 S1, FKIP UNRAM 663775165 B. INDONESIA √ 420-722-Thn 2019 800/046/SMAN.1/2020 tgl Islam P 081918438598 Wanasaba
3300092 tgl 30-09-2019 4/1/2020

2 HERMAN KUSDIANTO, PROBOLINGGO SMAN 1 AIKMEL 3513111603900004 5203140311170002 S1, UNIVERSITAS BUDI 266175365 PJOK √ 800/031/SMAN.1/2013 tgl Islam L 085646434284 Pancor
S.Pd 1990-03-16 UTOMO 5200012 10/7/2013

3
4
DST..

Catatan : ..........................,.....................................2023
1. Contoh Pengisian Guru Non ASN Kepala ....................................................
2. Bagi Sekolah Swasta yang ada Guru Lulus PPPK jangan di isi
3. Pendidikan di isi lengkap sesuai contoh di atas
4. bagi GTT yg tidak berinduk di tulis kolom Keterangan sekolah tempat berinduk di isi paling bawah pada format
4. bagi GTT yg belum masuk dapodik di masukkan juga tulis di kolom keterangang (belum masuk dopodik)
........................................................
NIP. ................................................
 PENDATAAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PEGAWAI) ASN SMA, SMK & SLB NEGERI LOMBOK TIMUR
TAHUN 2023

TEMPAT
SATUAN /TAGGAL, PENDIDIKAN TERAKHIR,

AGAMA
PANGKAT/ TMT NO.

L/P
NO NAMA NIP JABATAN PENDIDIK BULAN, NIK NPWP JURUSAN, LEMBAGA PENDIDIKAN, ALAMAT KET.
GOL GOLONGAN HP/WA
AN TAHUN TAHUN LULUS
LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

19821028 201001 2 SMAN 1 52030968108200 89583419091500 S1 MIPA KIMIA, UNIVERSITAS 0878658

1 IRMA TRI RAHAYU, S.Si KASUBAG TU Penata, III/c 2010-01-01 28-10-1982 Islam P CEPAK DAYA
024 Aikmel 01 0 UDAYANA, 2005 16565

2
3
4

dst..

..........................,.....................................2023
Catatan : Kepala ....................................................
1. Contoh Pengisian Data Pegawai ASN untuk Sekolah Negeri
2. Bagi Sekolah Swasta tidak mengisi format ini
3. Pendidikan di isi lengkap sesuai contoh di atas

........................................................
NIP. ................................................
 PENDATAAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PEGAWAI) NON ASN SMA, SMK & SLB NEGERI DAN SWASTA LOMBOK TIMUR
TAHUN 2023
PENDIDIKAN
TEMPAT TERAKHIR,

AGAMA
SATUAN /TAGGAL, KARTU JURUSAN, NO. SK KEPALA SEKOLAH NO.

L/P
NO NAMA TUGAS MASA KERJA NIK ALAMAT KET.
PENDIDIKAN BULAN, KELUARGA LEMBAGA AWAL DAN AKHIR HP/WA
TAHUN LAHIR PENDIDIKAN,
1 2 3 4 6 7 8 9 TAHUN10LULUS 12 13 14 15 16 17
1 Lalu Muhaidi Security, petugas 17 Tahun 5 Bulan SMAN 1 AIKMEL Aikmel, 31-12-
5203093112780095
5203090208100034 Paket C, 2008 144/I20.3/SMUN.1/KP/2003 tgl 01- ISLAM L 0819978 Aikmel
Kebersihan 1978 07-2003 12778 Timur

DST
..

..........................,.....................................2023
Catatan : Kepala ....................................................
1. Contoh Pengisian Data Pegawai NON ASN untuk Sekolah Negeri DAN Swasta
2. Bagi PTT yang bayak tugasnya jangan di buatkan Row ke bawah jadi satu kolom sepeti contoh kolom Tugas
3. Pendidikan di isi lengkap sesuai contoh di atas

........................................................
NIP. ................................................