LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA REPUBLIK INDONESIA PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN LAN RI DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN akan ewan NACAR Jalan Raya Baruga Antang No. 48 Antang, Makassar Telp. (0411) 490101, Fax. (0411) 490107, website makaasar.lan.go.id Nomor 1235/PLB.1.2/PDP.07.1 Makassar, 19 Mei 2022 Sifat Segera Lampiran —: 4 (empat) lampiran Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III & II Angkatan II-V Puslatbang KMP LAN Tahun 2022 Yth. Bupati Bulukumba di Bulukumba Dengan hormat, diinformasikan bahwa Pusat Pelatihan dan Pengembangan dan Kajian Manajemen Pemerintahan Lembaga Administrasi Negara (Puslatbang KMP LAN) akan menyelenggarakan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS Golongan III & Il Angkatan III-V Puslatbang KMP LAN pada Tahun Anggaran 2022 di mana pesertanya dari Pemerintah Kabupaten Bulukumba. Sesuai dengan amanat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 dan Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 1 Tahun 2021 bahwa selama masa percobaan, CPNS harus lulus pendidikan dan pelatihan terintegrasi (Latsar CPNS) untuk dapat diangkat menjadi PNS. Berkaitan dengan hal tersebut, Keputusan Kepala LAN Nomor 93/K.1/PDP.07/2021 ‘Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS dan Keputusan Kepala LAN Nomor 04/K.1/PDP.07/2021 Tentang Kurikulum Pelatihan Dasar CPNS, dengan hormat kami sampaikan informasi sebagai berikut: 1. Pembelajaran Pelatihan Dasar CPNS Golongan Ill & II Angkatan I-V Puslatbang KMP LAN ‘Tahun 2022 dilaksanakan mulai tanggal 23 Mei s.d. 03 September 2022; 2. Pembelajaran akan dilaksanakan dengan metode Blended Learning yang terdiri dari beberapa tahap, yaitu tahap MOOC (belajar Mandiri), Distance Learning, dan Klasikal yang bertempat di Kantor Puslatbang KMP LAN, Jl. Raya Baruga Nomor 48, Kelurahan Antang, Kecamatan Manggala, Kota Makassar; 3. Peserta yang ditugaskan mengikuti Pelatihan Dasar CPNS diharapkan senantiasa menerapkan Protokol Kesehatan 5 M (Memakai Masker, Mencuci Tangan, Menjaga Jarak, Menjauhi Kerumunan dan Mengurangi Mobilitas); Daftar nama Calon Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan I & I (terlampir); Soft file dokumen kepesertaan yang harus dikirimkan, yaitu: a. Scan Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS; b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi Pemerintah Asal Peserta; c. Scan Surat Penugasan mengikuti pelatihan yang ditandatangani oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) Instansi Pemerintah Asal Peserta; d. Scan Sasaran Kinerja Pegawai; ¢. Scan Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter pemerintah (pada saat registrasi ulang diserahkan bukti fisiknya); f Scan Formulir Biodata (contoh: Lampiran 2); g. Scan Surat Pernyataan bermaterai (contoh: Lampiran 4); dan asLEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA REPUBLIK INDONESIA PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN LAN RI DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN nase nanan Jalan Raya Baruga Antang No. 48 Antang, Makassar Telp. (0411) 490101, Fax. (0411) 490107, Website: makassar.lan.goid h, Softcopy pasfoto ukuran 4x6 dengan latar belakang merah, atasan putih, berdasi hitam, jilbab hitam polos bagi peserta wanita berhijab, dan tidak mengenakan atribut nama dada atau logo daerah. Kapasitas maksimal ukuran file 1 MB. Diwajibkan foto di studio foto, karena akan dipakai untuk foto Surat Tanda Tamat Pelatihan (STTP). 6. Berkas-berkas poin nomor 5 diunggah pada link angkatan berikut ini*: © Angkatan Ill: https://bit.ly/REGISTER-LATSARS-BLKM © Angkatan IV: https://bit.ly/REGISTER-LATSAR4-BLKM © Angkatan V__ : https://bit.ly/REGISTER-LATSARS-BLKM Format unggah berkas membuat folder baru dengan nama Angkatan (Angka Romawi)_ NDH_Nama Peserta_Asal Instansi. Contoh: 1.01 Gilang Dinas Perhubungan ‘*Batas unggah berkas : Senin, 23 Mei 2022 7. Masing-masing peserta mengisi daftar registrasi di link angkatan berikut ini* « Angkatan Il : https://bit.ly/Formregistrasi-Latsar3 2022 + Angkatan IV : https://bit.ly/Formre; + Angkatan V_: https://bit.ly/Formregistrasi-Latsar5_2022 *Pengisian Data Diri disesuaikan dengan Berkas SK CPNS. Data ini akan dipakai untuk Sertifikat/STTP, kesalahan pengisian Data Diri bukan menjadi tanggung jawab Penyelenggara. Batas maksimal mengisi Senin, 23 Mei 2022. 8. Bagi peserta laki-laki mohon rambut dipotong pendek rapih; 9. Dress code selama pembelajaran berlangsung: © Hari Senin-Kamis —: kemeja berwarna putih (panjang), berdasi hitam, jilbab hitam polos bagi wanita berhijab dan sepatu pantofel hitam (jika pelaksanaan secara Klasikal).. © Hari Jumat-Sabtu : Baju Batik Nusantara lengan panjang, warna jilbab menyesuaikan bagi wanita berhijab dan sepatu pantofel hitam (jika pelaksanaan secara klasikal). 10, Apabila ada penyimpangan atau pelanggaran kode etik oleh pegawai kami saat menerima layanan, agar melaporkan dengan dilengkapi bukti otentik (identitas pelapor akan di jamin kerahasiaannya) ke alamat surel https: /bit.ly /laporpengaduangratifikasipuslatbangkmp Untuk informasi lebih lanjut, silakan menghubungi Sekretariat Puslatbang KMP LAN an. Sdri, Nur Masyita nomor gawai: 0853-1960-3497 atau melalui e-mail: Latbangkmp@lan.go.id. Demikian kami sampaikan, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih Plh Kepala Pusat, ‘Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kabupaten Bulukumba, 2. Kepala BKPSDM Kabupaten BulukumbaLEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA REPUBLIK INDONESIA PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN LAN RI DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN hansen pwn cee Jalan Raya Baruga Antang No. 48 antang, Makassar Telp. (0411) 490101, Fax. (0421) 490107, Website makassar.lan.go.id Lampiran 1 DAFTAR NAMA PESERTA PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSLATBANG KMP ANGKATAN III KABUPATEN BULUKUMBA TAHUN ANGGARAN 2022 No NAMA/NIP Pca |Pazaoree UNIT KERJA 1 2 3 4 5 a 199506252022032022 : ‘dr, NURUL HIDAYATI RAJAB P m/b PUSKESMAS 199402042022032018 PALANGISANG 3 | ff AAN ANGGRIAWAN HARYONO L m/b PUSKESMAS KAJANG 199205232022031010 _ rg. YUNI AFRIANI SALIM P m/b ——————— | PUSKESMAS GATTARENG 198806092022032004 rg. RISKI ERDA SETYOWATI P m/b — | PUSKESMAS KAJANG 199301092022032009 Ns. HABRATI, S. Kep P imi/b 6 — PUSKESMAS TANA TOA 198808222022032005 7 [NS-BRNA ARIANA ROSADI, S.Kep P mi/b RSUD H. A. SULTHAN DG. 199201212022032005 RADJA g | apt AYU ARDILLA, SSi P m/b PUSKESMAS BONTO 199609232022032020 BANGUN NISAR SAHRAN, SP T Tija___ | DINAS TANAMAN PANGAN, Ge HORTIKULTURA DAN 198711252022031003 PERKEBUNAN INAYATUL HIDAYAH AMIR, P Wa 10 | STrKes | PUSKESMAS KARASSING }801202022032016 ‘AHYANA YUSMAR. DN, S.S0s P Mi/a DINAS PEMBERDAYAAN Fe eeenpe ener PEREMPUAN DAN 199706032022032025 PERLINDUNGAN ANAK SUSANTI YUSUF, S.KM 12 xu r ae PUSKESMAS KARASSING 199209012022032014 HASNIH, A.Md.Ke P i 1g LHASNI, AMaKep _ Le PUSKESMAS TANETE, 199108232022032011 14 [SRURMAWATI And, RMIK | P ye RSUD H. A. SULTHAN DG. 199606092022032015 RADJA NURHALISA, AMd. Ke P 1 15 I << . DINAS KESEHATAN 199709232022032015LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA REPUBLIK INDONESIA PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN LAN RI DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN MAST BHAT NAGAR Jalan Raya Baruga Antang No. Telp. (0411) 490101, Fax. makassar. 1. 48 Antang, Makassar (0411) 490107, Website: -go-id JENIS_ | PANGKAT/ No NAMA/NIP ee | ene UNIT KERJA 1 2 3 4 5 16 | ANDIKISMAWATI, Amd. Kep P lW/e RSUD H. A. SULTHAN DG 198811302022032008 RADJA "ARMAYANTI, A.Md.K P 7 17 < . PUSKESMAS KARASSING 199903312022032016 "ALTAKBAR, AMA.K v 1 13 A ee | / PUSKESMAS SALASSAB 1930318202203 1009 HENDRA KURNIAWAN AMIR, if We 19 | AMa PUSKESMAS KARASSING 199510072022031010 ISNAWATI, A.md Keb P We 20 PY PUSKESMAS HERLANG 199512212022032017 HERMANSAH, A.Md.Kep L Wi/e a1 PUSKESMAS SALASSAE 198902172022031002 TRWANAMILA, A Md.Farm P We 22 PUSKESMAS TANA TOA 198812042022032005 FAHMI ARIANTO, A.Md.Kep T We 23 | FAHMIARIANTO, AMOKep _| PUSKESMAS BATANG 198909302022031004 ; P ie pg [ NDRIANI APRILIA, Amd. Anakes yi ee 199704132022032017 ; io e ps | A: SYAHRUL GUNAWAN, Amd.AK u/ a 199509302022031009 : P i 26 | ASTRIHARDIVANT, Amd.Farm ie PUSKESMAS BATANG 199001152022032007 ROSDIANA SAID, A.Md.Kep P ie RSUD H. A, SULTHAN DG. a7 | BOSD! : 198701042022032005 RADJA RISQAH NURUL AKASAN, P . 2g |AMd.Farm PUSKESMAS CAILE 199601022022032024 ‘A. NURUL AZZIKRA, A.Md.Kep P We RSUD H. A. SULTHAN DG 29 | ANURUL AZZIKRA, AMd.Kep __| 199907132022032010 RADJA ANDI SELVIANA AMIR, Amd AK P We RSUD H. A, SULTHAN DG 30 Frogsososz0zz0s2016 | RADJA 199509052022032016 [ ‘SIT HARDIANA SARASWATY, : a1 [AMd., Farm, w/e PUSKESMAS CAILE 199607 162022032013 3 | DEV HUSADA, AMA Rad P We RSUD H. A. SULTHAN DG. 198912012022032005 RADJALEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA REPUBLIK INDONESIA PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN LAN RI DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN Maxam es aca Jalan Raya Baruga Antang No. 48 Antang, Makassar Telp. (0411) 490101, Fax. (0411) 490107, Websit makassar.lan.go.id JENS | PANGKAT/ No NAMA/NIP Pormee baracr UNIT KERJA T 2 3 4 5 3g | SUSMIHARA, Awa Farm P u/c RSUD H. A. SULTHAN DG. 199605152022032024 RADJA (WATI, AMA.K P 1 34 | RISKAWATL A.Md.Keb . PUSKESMAS PONRE 199307102022032010 yg [ETTRENUR, Am Farm P We PUSKESMAS BONTO 199208152022032009 BANGUN SUSMITASARI, Amd. AK P We 36 PUSKESMAS SALASSAE 199611112022032027 NOVITA WANDALISA, Amd.Keb P We 37 PUSKESMAS HERLANG 19961 1232022032012 ge [a MUSFIRAHL ANA Kep P We | RSUDH.A, SULTHAN DG. 198709072022032004 RADJA ‘AMALIA PUTRI MUSLIMAH, A Md, P ie 39 | Kes PUSKESMAS MANYAMPA 199101292022032009 SRY WINARTI MUHSIN, Amd. AK P We a Ee PUSKESMAS MANYAMPA 199307072022032017 ERNI S, AMA. Keb P We 4) ee PUSKESMAS TANA TOA 199512082022032022 SRI PUTRI NINGSIH, A.Md.Kep P We RSUD H. A. SULTHAN DG. 42 199207272022032014 RADJA RATNA AYU DINAR, Amd.Keb P We PUSKESMAS os BONTONYELENG P ye 4g [RURUL ADHYA Al PUSKESMAS BONTO TIRO 1980507202203 45 FAIZAL, A.Md. Kep L ae PUSKESMAS BORONG 199105062022031005 RAPPOALEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA Lampiran 2 PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN, KAJIAN MENEJEMEN PEMERINTAHAN F B (Puslatbang KMP LAN) ORMULIR TODATA PROGRAM PELATIHAN DASAR (Latsar) CPNS GOL. III & I ANGKATAN III-V DATA PRIBADI | Nama Lengkap (berikut gelar pendidikan} OPria 0 Wanita NIP ‘Tempat & Tanggal Lahir Alamat Rumah [J E-mail ~ Telp/HP. = Whatsapp : CSMA/SMK Q : = TRANE SRS dang St | Agama Nama Istri/Suami (berikeut | gelar pendidikan) Riwayat penyakit yang pernah diderita Alergi pada obat-obatan tertentu Difabel (kebutuhan khusus) | Olahraga Kegemaran I Informasi Lain Ci Merokok 0 Tidak Merokok DATA INSTANSI_ Tnstansi Dinas/Satuan/Sekolah/Rumah Sakit/Puskesmas* | +) Coret yang tidak perlu dan tuliskan nama instansi Saudara ‘IMT CPNS: Jabatan Pangkat/Golongan Ruang Atamatinstansi/Kanter—— Facpon me Email | "Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Golongan III & II Angkatan I1I/IV/V* Tahun 2022 di Puslatbang KMP LAN secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untuk menjadi perhatian: 1. Formulir Biodata diupload di link: : 2022 © Angkatan II] : https://bit.1y/REGISTER-LATSAR3-BLKM © Angkatan IV : https://bit.ly/REGISTER-LATSAR4-BLKM © Angkatan V_: https://bit iSTER-LATSARS-BLKM | 2. Pengisian Data Diri disesuaikan dengan Berkas SK > CPNS. Data ini akan dipakai untuk Sertifikat/STTP, | Kesalahan pengisian Data Diri bukan menjadi tanggung “Nama dan Tanda Tangan jawab Penyelenggars. Batas maksimal mengunggeh Senin, 23 Mei 2022. *coret yang tidak perksPU: \TBANG KMP La ‘an 3 SLATBANG.HUR | [ULANRI eee INFORMASI AWAL BAGI CALON PESERTA PELATIHAN DASAR (LATSAR) CPNS GOLONGAN III & I! ANGKATAN III-V PUSLATBANG KMP LAN TAHUN 2022 ‘A. CALON PESERTA ae Calon peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan Ill & Il Angkatan III-V Puslatbang KMP LAN Tahun 2022 adalah mereka yang namanya tercantum dalam Lampiran 1 Surat Pemanggilan Peserta Nomor: 1235/PLB.1.2/PDP.07.1 B, RINGKASAN JADWAL PELATIHAN = Pelatihan Dasar CPNS tersebut akan berlangsung sebagaimana tercantum pada jadwal berikut ini: 5. 6. ©. PESERTA MENGISI DATA MENTOR DAN KONDISI DIRI 1. FORMULIR DAFTAR NAMA MENTOR* 2. DAFTAR KONDISI PESERTA* Ibu Hamil, Menyusui dan Penyandang Disabilitas) Perempuan ‘Hamil (Usia : 6 minggu) Perempuan Menyusui 7 - _—_ : — Silakan mengisi di link berikut ini: © Angkatan Ill: https://bit.ly/Formregistrasi-Latsar3 2022 + Angkatan IV : https://bit ly/Formregistrasi-Latsar4 2022 © Angkatan V_ : https:/ /bit.ly/Formregistrasi-Latsar5_2022 * Pengisian Data Diri disesuaikan dengan Berkas SK CPNS. Data ini akan dipakai untuk Sertifikat/STTP, kesalahan pengisian Data Diri bukan menjadi tanggung jawab Penyclenggara. Batas maksimal pengisian Senin, 23 Mei 2022.. Biaya pelatihan untuk Peserta Pelatihan Dasar CPNS sebesar Rp. 5.260.000,- (Lima Juta Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah) netto/tanpa pajak. Seluruh biaya yang ditimbulkan dari penyelenggaraan Latsar CPNS ini menjadi tanggung jawab dari Puslatbang KMP yang berasal dari Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Puslatbang KMP Tahun 2022 Pembiayaan Pembayaran dilakukan melalui + Nama rekening — : BPN 136 PUSLATBANG KMP + Nomor rekening _: 888318999-0 + Nama Bank : BNI Kantor Cabang Mattoangin Untuk seluruh proses pembayaran biaya pelatihan mengunakan sistem non tunai/transfer. Pada saat mentransfer, mohon mencantumkan asal Pemkab dan peruntukannya pada bukti transfer dan dibawa langsung pada saat registrasi ulang atau saat pelatihan berlangsung. Biaya Pelatihan sesuai PP tarif diluar biaya transfer/kliring jika menggunakan bank yang berbeda. Informasi mengenai pembayaran dapat menghubungi Bendahara Puslatbang KMP LAN a.n. Sdri. Leila Syahban nomor gawai 0811-4116-406.Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III & II Angkatan III/IV/V* Puslatbang KMP LAN Tahun 2021. Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap (dengan gelar) NIP Instansi Jabatan Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum. Demikian surat pernyataan kesediaan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. diisi nama kota, tanggal-bulan-tahun. Yang Menyatakan, ttd meterai Rp. 6.000,- ..diisi nama jelas dan gelar... *Coret yang tidak perlu