KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3329172502070259
: ASIM Desa/Kelurahan : CIHAUR
Alamat : CIHAUR Kecamatan : BANJARHARJO
RT/RW : 008/003 Kabupaten/Kota : BREBES
Kode Pos : 52265 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ASIM 3329171604640001 LAKI-LAKI BREBES 16-04-1964 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 CARMI 3329175607680002 PEREMPUAN BREBES 16-07-1968 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 PUTRA HERYANDO 3329170507940013 LAKI-LAKI BREBES 05-07-1994 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 15-08-1987 KEPALA KELUARGA WNI - NANTO ASRI
2 KAWIN TERCATAT 15-08-1987 ISTERI WNI - BANGSA WAKUL
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ASIM CARMI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 22-02-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BREBES

ASIM MAYANG SRI HERBIMO

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196407031989031014

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN