PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Diponegoro No. 22 Telepon (022) 4232448, 4233347, 4230963
Faksimil : (022) 4203450 Website : www.jabarprov.go.id Email : info@jabarprov.go.id
BANDUNG – 40115

Bandung, 8 Mei 2023

Nomor : 593/KU.03.11.02/KESRA Kepada:

Sifat : Biasa Yth. Ketua dan Operator Lembaga
Lampiran : 2 (dua) Lembar Calon Penerima Hibah Tahun
2023 sebagaimana terlampir
Hal : Undangan
di
TEMPAT

Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 10 Tahun

2022 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat
Tahun Anggaran 2023 dan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 118 Tahun
2022 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Barat Tahun Anggaran 2023, pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran
Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun
2023 terdapat anggaran Belanja Hibah Uang kepada Badan, Lembaga,
Organisasi Kemasyarakatan yang Berbadan Hukum Indonesia. Dalam rangka
proses pencairan belanja hibah tersebut, kami bermaksud melaksanakan
penandatanganan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) antara kedua
belah pihak pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 11 Mei 2023
Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat : LPTQ Provinsi Jawa Barat
Jalan A. H. Nasution KM. 8 No. 247 Kota Bandung
Sehubungan dengan hal tersebut, mengingat pentingnya acara
dimaksud, mohon kiranya dapat hadir tepat pada waktunya dengan membawa
berkas/dokumen kelengkapan sebagaimana terlampir. Untuk koordinasi lebih
lanjut dapat menghubungi Sdri. Imas Indrawati (HP: 0812 2189 8873).
Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kehadirannya
diucapkan terima kasih.

a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN PEMERINTAHAN DAN
KESEJAHTERAAN RAKYAT
u.b.

Tembusan:
1. Yth. Bapak Gubernur Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan);
2. Yth. Bapak Wakil Gubernur Provinsi Jawa Barat
3. Yth. Bapak Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Barat;
4. Yth. Bapak Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/FF43C8DBD4
FF43C8DBD4
 LAMPIRAN 1.

Nomor : 593/KU.03.11.02/KESRA
Tanggal : 8 Mei 2023
Hal : Undangan

NOMOR
NO NAMA LEMBAGA ALAMAT LEMBAGA
PENJABARAN
Kp.Bojong Koneng Rt 03 Rw 06 Desa.Cingcin Kec.Soreang
1 2652 PAUD GUNA KARYA
Kab.Bandung Kab. Bandung Soreang K2
2 2712 KOBER TUNAS BANGSA Dusun Pelabuan RT 06/03 Kab. Subang Legonkulon K2
Jl. Jenderal Ahmad Yani Gg. Bahagia NO. 92F/41 RT 07
3 2731 PKBM AS SYAADAH RW 01 Kelurahan Sukamaju Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung Kota Bandung Cibeunying Kidul K2
4 2745 TK ABDAN SHOLIHAN Cihonje RT/RW: 03/02 Kota Tasikmalaya Kawalu K2
5 2748 PAUD ANWARUL HIDAYAH Kp.Pasir Putih RT 04 RW 04 Kab. Bogor Pamijahan K2
Dusun Cisalam RT 004 Rw 001 Desa Pasirpanjang, Kab.
6 2750 STISA ASH-SHOFA
Tasikmalaya Kab. Tasikmalaya Manonjaya K2
Jl. Holis Gg. Hj Iwing No.36 RT 009/RW 003 Kota Bandung
7 2732 PAUD IWING FAMILY
Bandung Kulon K2
DUSUN NARIMBANG RT 05 RW 01 DESA NARIMBANG
KOBER USWATUN
8 2710 KECAMATAN CONGGEANG KABUPATEN SUMEDANG
HASANAH
Kab. Sumedang Conggeang K2
9 2747 KB KHODIJAH Kp. Kaum RT. 004 RW. 003 Kab. Garut Leles K2
Kp. Kalapa Dua Rt 02 / Rw 03 Ds. Mekarjaya Kec.
10 2753 TK MUTIARA BANGSA
Bayongbong Kab. Garut Bayongbong K2
KOBER Syafira Tenjolaya Dusun Tenjolaya RT 003 RW 007 Kab. Ciamis
11 2690
Sindangherang Panumbangan K2
TK Bhakti Illahi Pangligaran Dusun Pangligaran RT 002 RW 016 Kab. Ciamis
12 2691
Medanglayang Panumbangan K2
KOBER PERSIS
Dusun Garahang RT 004 RW 009 Kab. Ciamis
13 2693 Miftahussalam Garahang
Panumbangan K2
Tanjungmulya
TKA/TPA Mathlabul Ulum Dusun Pamokolan RT 023 RW 009 Kab. Ciamis Cihaurbeuti
14 2701
Pamokolan K2
DUSUN PASIRKEMBANG RT 08 RW 03 Kab. Karawang
15 2721 PAUD AL-HIKMAH
Lemahabang K2
Jalan Naggerang, Kab. Sukabumi Kab. Sukabumi Cicurug
16 2647 SMP-IT NURUL FALAH
K2
POS PAUD Srikandi Dusun Nanggeleng RT 004 RW 009 Kab. Ciamis
17 2692
Nanggeleng Payungagung Panumbangan K2
sambongjaya Rt.002 Rw.005 Kota Tasikmalaya
18 2738 PAUD AL MUBAROK
Mangkubumi K2
Aisyiyah Boarding School Jalan Terusan Rancagoong II Nomor 1 Kota Bandung
19 2593
Bandung Batununggal K2
Kp. Lenggang Aci RT 001 RW 008 Desa Karyalaksana Kec.
20 2609 TK Kamila
Ibun Kab. Bandung Kab. Bandung Ibun K2
21 2715 KB DARUN NAJA KP. Ciwareng RT. 05 RW. 03 Kab. Purwakarta Maniis K2
Jl. Jenderal Ahmad Yani Gg. Bahagia NO. 92F/41 RT 07
22 2598 POS PAUD AS SYAADAH RW 01 Kelurahan Sukamaju Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung Kota Bandung Cibeunying Kidul K2

KEPALA BAGIAN TATA USAHA

KEPALA BIRO KESEJAHTERAAN RAKYAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/FF43C8DBD4
FF43C8DBD4
 LAMPIRAN 2.

BERKAS/DOKUMEN KELENGKAPAN PERSYARATAN PENCAIRAN BANTUAN HIBAH

BIDANG PENDIDIKAN BIRO KESEJAHTERAAN RAKYAT SEKRETARIAT DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2023

MENYIAPKAN MAP BERWARNA KUNING SEBANYAK 3 BUAH

Map 1 diisi :

NPHD 4 RANGKAP (DI DONWLOAD PADA SISTEM SITABAH, DI PRINT TETAPI TIDAK DULU
1
DITANDATANGANI DAN DI STEMPEL LEMBAGA)
PAKTA INTEGRITAS 4 RANGKAP (DI DONWLOAD PADA SISTEM SITABAH, DI PRINT TETAPI
2
TIDAK DULU DITANDATANGANI DAN DI STEMPEL LEMBAGA)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB 4 RANGKAP (DI DONWLOAD PADA SISTEM
3
SITABAH, DI PRINT TETAPI TIDAK DULU DITANDATANGANI DAN DI STEMPEL LEMBAGA)

Map 2 diisi :

SURAT PERMOHONAN 4 RANGKAP (DI DOWNLOAD PADA SISTEM SITABAH, DI PRINT DAN
1
DITANDATANGANI SERTA DI STEMPEL LEMBAGA)
SURAT PERNYATAAN BEDA ALAMAT 4 RANGKAP (DI DOWNLOAD PADA SISTEM SITABAH,
2 DI PRINT DAN DITANDATANGANI SERTA DI STEMPEL LEMBAGA, 1 RANGKAP BERMATERAI
& 3 RANGKAP TIDAK BERMATERAI)
SURAT KEABSAHAN DOKUMEN 4 RANGKAP (DI DOWNLOAD PADA SISTEM SITABAH, DI
3 PRINT DAN DITANDATANGANI SERTA DI STEMPEL LEMBAGA, 1 RANGKAP BERMATERAI &
3 RANGKAP TIDAK BERMATERAI)
SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA 4 RANGKAP (DI DOWNLOAD PADA SISTEM SITABAH, DI
PRINT DAN DITANDATANGANI SERTA DI STEMPEL LEMBAGA, 1 RANGKAP BERMATERAI &
4
3 RANGKAP TIDAK BERMATERAI). Catatan: Hanya untuk lembaga yang muncul di menu
download pada aplikasi SITABAH.
RAB 4 RANGKAP (DI DOWNLOAD PADA SISTEM SITABAH, DI PRINT DAN DITANDATANGANI
5
SERTA DI STEMPEL LEMBAGA)
6 FOTOKOPI KTP KETUA/PIMPINAN BADAN/LEMBAGA (4 RANGKAP)
FOTOKOPI REKENING BANK (AKTIF) ATAS NAMA BADAN/LEMBAGA 4 RANGKAP (WAJIB
7 BJB) (DAN MENUNJUKAN PRINT OUT BUKU TABUNGAN/REKENING KORAN SEMINGGU
TERAKHIR)
8 FOTOKOPI NPWP ATAS NAMA LEMBAGA 4 RANGKAP
9 SURAT KET DOMISILI (4 RANGKAP) (1 ASLI, 3 FOTOKOPI)

Map 3 diisi :

1 PROPOSAL PERMOHONAN AWAL (1 RANGKAP DIJILID)

PROPOSAL ENCAIRAN (2 RANGKAP DIJILID), DENGAN LAMPIRAN (FOTOKOPI
2 KEPEMILIKAN TANAH A/N LEMBAGA, COPY IJIN OPERASIONAL, COPY KTP, COPY BUKU
REKENING, RAB DLL)
3 FOTOKOPI SERTIFIKAT TANAH/AKTA IKRAR WAKAF ATAS NAMA LEMBAGA
4 MATERAI 10.000 (10 BUAH)
5 MAP WARNA MERAH TAMBAHAN UNTUK PROSES PENCAIRAN (2 BUAH)
6 MAP PLASTIK PUTIH TRASPARAN 1 BUAH (KANCING/TALI)

Catatan: Semua dokumen/berkas kelengkapan di print menggunakan kertas HVS F4 80 gram.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/FF43C8DBD4
FF43C8DBD4