AS [Klinik BOHC "ara Badah $45 PKR SURAT K. ‘Yang bertanda tangan di bawab ini, menerangkan bahwa / Nama Tn. Moh. Ali Hasan Tempat, Tel lahir Bondowoso, 29/08/1977 Pekerjaan Keryawan Swesta Jl H. Mahanud RT. 020 Desa Muara Badsk lr Kee. _ ‘Mvara Badek Badan /B Badan 3 Pg ed Setelah dilakukan test bebas nar Amphetamin di Klinik whoa pada tanggal 25-Mci2022 dinyatakan —Negatt Demikian surat keterangan a untuk dapat dipergunakan scbasimne gests jk Badak Baru, 25-Me+2022 nda KM. 1,5 Palacari RT. 25 Ds, Badak Baru, Muara Bada, Kab, Kutai Kartanegara © Telp Fax: 541 - 7775681 Pos 75382 Scanned with CamScannerBADAN NARKOTIKA NASIONAL KOTA SAMARINDA “JLAnggue No 51A RT 57 Kee. Samarinda Ula ‘Kel Sidodadi Kota Samarinda 75126, Telpon (O41) 7272488 Faksimil (054) 7272406 femal SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKO? B/882/V/KA/RH.00/2022/BNNK Diterangkan bersama ini bahwa: Nama :Fani ‘ Nik +: 6408011702890001 ia Jenis Kelamin + Lakitaki ‘ SK ‘Tempat dan tanggal lahir_ : Muara Ancalong, 17 Desember 1989 K ? Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat Jl. AMD, No. 35 Rt. 07 Kelinjau Ulu Kec. Muara Ancalong x ‘Telah dilakukan pemeriksaan penggunaan narkotika dengan metode: ‘a. Wawancara kinis menggunakan DAST-10 / ASSIST dengan hasil : Sehat Jasmani b. Pemeriksaan urin menggunakan rapid test 6 /7 parameter dengan hasil: 4. Amphetamine 2 Resi Negati 2. Methamphetamine: Reet / Negatif 3. Morphine 2 sii Negatt 4, THC ‘Resi | Negatt 5. Cocaine ‘esitt | Negatt 6. Benzodiazepine: Reeitt/ Negatf 7. Karisoprodol 2 Pesitif/ Negati ‘c. Pemeriksaan fisik dengan hasil ditemukan/tidak ditemukan tanda-tanda menggunakan nnarkotika. Dapat disimpulkan bahwa terperiksa tersebut di atas MERWWEW@N@F/ TIDAK TERINDIKASI menggunakan narkotika sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat surat keterangan ini diterbitkan, Surat keterangan ini digunakan untuk : MELAMAR PEKERJAAN MENGETAHUI Scanned with CamScannerLABORATORIUM PENGUJI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) UPTD LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR K.H. Ahmad Dahlan No. 27 Telp. (0541) 741732 Fax. (0541) 205754 Email : labkesprovinsikaltim@ gmail.com, Website : www.labkeskaltim.com SAMARINDA. # 455/19480/NARKOBA/0S/2022 fan 19 bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama Aa Umur 24 Tahun JJenis Kelamin : —Lakilaki ‘Alamat JL I. Parjatan Lokasi A RT 083, Tomindung Perma, Sungai Pinang No. Hp 085140213887 Kode Sample: 19480 ‘Setelah kami lakukan pemeriksaan skfining dalam urine yang bersangkutan dengan CARD TEST terhadap Jenis NARKOBA didapat hasil sebagai berikut: NO JENIS NARKOBA KETERANGAN 1 Morfin Negatif 2 THe Negatif Negatif 3 Amphetamin Untuk hasil pemeriksaan yang POSITIF, pela dilanjutkan TEST KONFIRMASI. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan Pekerjaan. Samarinda, 09 Mei 2022 dr, Yetty Fauza, Sp.PK NIP. 19680415 199703 2 005 ‘Seaval dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 194/Menkes/SW1VI/2012 Tentang Penunjukan Laboratorium Pemeriksaan Narkotika dan Psikotropika F-5.104-LABKES Scanned with CamScannerraya PEMERINTAH KABUPATEN KUTAL KARTANEGARA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BADAK BARU stm Raya R31 No 27 Balk Baru ep, (041) 773686 Kode Pon 7582 ‘E-mail: puskesmasbadakbaru@gmail.com sl KETERANGAN BEBAS_NARKOB: Nomor.B-295/DINKES/Pusk-BB/065.12/5/2022 + Puskesmas Badak Baru dengan ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokte bahwa Nama RUAL.N Umor 47 Tahun Pekerjaan Alamat Jin, Marangkayu II RT. 003 Desa Sebuntal Kec, Marang Kayu Maksud ‘Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan Telah dilakukan pemeriksaan bebarapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut : | Negative Po: t B. Benzodiazepine Kesimpulan : yang bersangkutan bebas dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Muara Badak, 20 Mei 2022 Scanned with CamScanner