‘Kesedizan Menerima Edukasi Tidak Ada Ya PEVERINTAK PROV) SUNATERA UTARA No. RM A SHAT UMM HAL EDAN % eee FORMULIR EDUKASI — Nepean PASIEN DAN KELUARGA TelLahir = ype Ea tanning Ruangan ‘Beri cekiis (\) untuk pengisian formulir di baw ini A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKAST Data Pasien Tingga! Bersma Anak D Sends C Svaai Tei") ‘Hambatan Ada SGmgqun Pendengana ZGaggenEmost —«TGanggunn Pengtban T Gangguan Bicara Motivasi kurang Memori hilang OFisik Lema Alkoholik ‘buruk Secira isiologie tidak anmpu belsjar Pero sti paif*) ‘Edukasi diberikan kepada OPasien Orang Tua (CO Retuarga (Suami/Tstr/Kakak Adik*™*) @yanteu) ‘Kemampuan Bahasa Indonesia aera CAsing Perla Peaterjemah oYa OC Tidak Baca & Tuli Bisa Tidak ‘Kepercayaan lainnya Ada Cara Edukasi Lisan Pulisan ‘Reboruhan Bilas 2 Fak Untuk [Prosedar Pomeritsaam CKondisi Kesehatan, Diagnosis Pasi dan ‘Berpartisipasi Pada Penunjang Penatalaksanaannya Proses Pelayanan Proses Pemberin Diet dan Notisi 1 Penggnzan Obat Secara Feiif dan Anan, Informed Consent ‘Efek Samping Serta Interaksinya CPenggunaan Ala Medis CMangjemenNyei ‘0 Teénik Rebabltasi ‘Yang Aman 1. Cuci Tangan Yang C Bahaya Merokok Claintain Benar ORujukan Edukasi |B__EDUKASI = a Ter TISERUUETS TeLSIa | ysrpprepuKast BERDASARKANKESUTUAN | SOE, | epuxast REEDOKAST/ [rage | PASENT (MENIT) sevonsreast | FDVEAS! | giptNcan) *) Covet yang tidak peru *4) Lingtari yong dipilih