formulir 10

Kepada :
Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Hal : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal,
Kefarmasian ( SIPTTK)
Kesatu/Kedua/Ketiga * ) Tenaga Kerja dan PTSP

BLITAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : YOUANA ARIADININGSIH, A.Md.Farm
Tempat tanggal lahir : Tulungagung
Jl. Nusa Indah Dusun Krandegan RT 004 RW 003 Kel. Kalidawir Kec.
Alamat rumah :
Kalidawir Kab. Tulungagung
No. telp / handphone : 085735521449
E-mail : youanaria@gmail.com
No. STRTTK : 19930404/STRTTK_35/2014/23000
Masa berlaku STRTTK :
sampai 2025-04-04
Pendidikan terakhir : D3 FARMASI

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian ( SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga *) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 tahun 2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,
pada :
Nama tempat praktik : APOTEK GEDE
Alamat tempat praktik : Jl.Imam Bonjol No.34 Kota Blitar
Waktu praktik **) : Hari : .........................................................................................
: Jam : .........................s.d...........................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotocopy STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli ;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian;
c. surat persetujuan atasan langsung ;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi ;
e. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota atau pejabat yang ditunjuk ;
f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar ;
g. fotocopy KTP yang masih berlaku ;

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Blitar , 18 April 2023

Pemohon

Tanda tangan pemohon

materai
Tembusan : Rp. 10.000
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur ............................................
YOUANA ARIADININGSIH, A.Md.Farm
*) : diisi sesuai dengan permohonan
**) : jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama
cukup disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari jam berapa sampai
dengan jam berapa.
 Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Nama fasilitas kefarmaisan : ..............................................................................................................
Alamat fasilitas :
kefarmasian ..............................................................................................................
Telp. / handphone : .......................................................................Telp./ fax ......................
E – mail : ..............................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama lengkap : ..............................................................................................................
Tempat tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat rumah : ..............................................................................................................
No. telp / handphone : ..............................................................................................................
E-mail : .......................................................................Telp./ fax ......................
No. STR TTK : ..............................................................................................................
Masa berlaku STR TTK :
sampai .............................................................................( tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di fasilitas yang saya pimpin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIP TTK.

Blitar, …………………….

Pimpinan Fasilitas Kefarmasian Yang membuat keterangan

( APOTEKER PENGELOLA APOTEK )

__________________________ __________________________
_ _

*) : pilih sesuai permohonan yang diajukan

 formulir 12

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..............................................................................................................

Jabatan
Nama fasilitas kefarmaisan
Alamat fasilitas
kefarmasian
Telp. / handphone
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
:
..............................................................................................................
: ..............................................................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama lengkap : ..............................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat rumah : ..............................................................................................................
No. telp / handphone : ..............................................................................................................
E-mail : ..............................................................................................................
No. STRTTK : ..............................................................................................................
Masa berlaku STRTTK :
sampai .............................................................................( tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama fasilitas pelayanan :

....................................................................................................
kefarmasian
Alamat : .....................................................................................................

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Blitar, …………………….

Pimpinan Fasilitas Kefarmasian Yang menyetujui

___________________________ ___________________________
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PRODUKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Nama fasilitas kefarmaisan : ..............................................................................................................
Alamat fasilitas :
kefarmasian ..............................................................................................................
Telp. / handphone : .......................................................................Telp./ fax ......................
E – mail : ..............................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama lengkap : ..............................................................................................................
Tempat tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat rumah : ..............................................................................................................
No. telp / handphone : ..............................................................................................................
E-mail : .......................................................................Telp./ fax ......................
No. STR TTK : ..............................................................................................................
Masa berlaku STR TTK :
sampai .............................................................................( tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di fasilitas yang saya pimpin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIP TTK.

Blitar, …………………….

Pimpinan Fasilitas Kefarmasian Yang membuat keterangan

Pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kefarmasian

___________________________ ___________________________
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS DITRIBUSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Nama fasilitas kefarmaisan : ..............................................................................................................
Alamat fasilitas :
kefarmasian ..............................................................................................................
Telp. / handphone : .......................................................................Telp./ fax ......................
E – mail : ..............................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama lengkap : ..............................................................................................................
Tempat tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat rumah : ..............................................................................................................
No. telp / handphone : ..............................................................................................................
E-mail : .......................................................................Telp./ fax ......................
No. STR TTK : ..............................................................................................................
Masa berlaku STR TTK :
sampai .............................................................................( tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di fasilitas yang saya pimpin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIP TTK.

Blitar, …………………….

Pimpinan Fasilitas Kefarmasian Yang membuat keterangan

( APOTEKER PENGELOLA APOTEK )

___________________________ ___________________________

*) : pilih sesuai permohonan yang diajukan

 formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DITRIBUSI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Nama fasilitas kefarmaisan : ..............................................................................................................
Alamat fasilitas :
kefarmasian ..............................................................................................................
Telp. / handphone : .......................................................................Telp./ fax ......................
E – mail : ..............................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama lengkap : ..............................................................................................................
Tempat tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat rumah : ..............................................................................................................
No. telp / handphone : ..............................................................................................................
E-mail : .......................................................................Telp./ fax ......................
No. STR TTK : ..............................................................................................................
Masa berlaku STR TTK :
sampai .............................................................................( tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di fasilitas yang saya pimpin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIP TTK.

Blitar, …………………….

Pimpinan Fasilitas Kefarmasian Yang membuat keterangan

___________________________ ___________________________
*) : pilih sesuai permohonan yang diajukan