Banjarbaru, 2 Mei 2022

Kepada
Perihal Mohon diterima menjadi Yth. WALI KOTA BANJARBARU
:
Calon ASN Daerah Up. Kepala Badan Kepegawaian,
Kota Banjarbaru Pendidikan dan Pelatihan
Kota Banjarbaru
di-
BANJARBARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHIDAH,S . Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : HULU SUNGAI SELATAN, 07 AGUSTUS 1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pendidikan : S1 PENDIDIKAN BIOLOGI
Alamat : JALAN PEMAJATAN KM 1 RT 10 GAMBUT
KABUPATEN BANJAR
No HP : 0822 5515 9311
Email : aidawayan634@gmail.com

dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja dalam jabatan Ahli Pertama – Guru Prakarya
dan Kewirausahaan di lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru Tahun Anggaran
2022.

Sebagai bahan pertimbangan dikirimkan kelengkapan sebagai berikut melalui

laman https://sscasn.bkn.go.id :
1. Asli KTP elektronik (e-KTP);
2. Foto terbaru berwarna latar belakang merah;
3. Asli Ijazah dan Asli Transkrip Nilai;
4. Asli Surat Keterangan pengalaman kerja;
5. Surat Pernyataan 5 Poin;

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenannya diucapkan

terimakasih.
Hormat saya,

Meterai
Rp. 10.000,-

WAHIDAH, S. Pd
Catatan :
1. Pengisian data dengan menggunakan huruf KAPITAL.
2. Pengisian jabatan harus sesuai dengan jabatan yang dilamar pada akun
SSCASN dan tulisan berwarna merah dapat dirubah menjadi warna hitam.
3. Tanda tangan harus mengenai meterai.
4. Pengisian data untuk dapat diperhatikan dan diteliti secara berulang agar
tidak terjadi kesalahan yang dapat merugikan diri sendiri.
5. Halaman 2 (dua) yang berisikan catatan untuk pengisian data ini tidak perlu
diprint dan dilampirkan (cukup halaman yang mencakup surat lamaran saja)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHIDAH,S . Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : HULU SUNGAI SELATAN, 07 AGUSTUS 1982
Agama : ISLAM
Alamat Lengkap : JALAN PEMAJATAN KM 1 RT 10 GAMBUT
KABUPATEN BANJAR

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Banjarbaru, 2 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-
WAHIDAH, S. Pd